醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書范本
甲方：XX市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心
乙方：
為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日XX市人民政府令第92號發(fā)布）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：
第一條甲乙雙方應(yīng)當認真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。
第二條乙方應(yīng)認真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員），與甲方共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。
第三條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布。
第四條乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。
第五條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費費用時，應(yīng)當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費費用。
第六條甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標準及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標準，保證與其系統(tǒng)連接的準確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準確性和安全性的檢查。
第七條乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當認真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵。
第八條乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費用。
第九條乙方應(yīng)當按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)�！�2001〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。
第十條參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。
第十一條乙方經(jīng)甲方準予開展的醫(yī)保診療項目約定服務(wù)，應(yīng)嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費用，甲方不予支付。
第十二條乙方在機構(gòu)新建、擴建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費用，甲方不予支付。
第十三條甲乙雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行本市精神病防治機構(gòu)住院醫(yī)療保險費用按床日付費結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。
第十四條甲方可根據(jù)《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（2000年10月20日XX市人民政府令第92號發(fā)布）對乙方的預(yù)付費用實行暫緩支付。
第十五條甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費用由甲乙雙方共同分擔(dān)。
第十六條甲方應(yīng)當按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費用申報后，應(yīng)當按規(guī)定及時進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費用，在規(guī)定的'時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費用，
甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。
第十七條乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費用過高的特殊病例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費用，甲方不予支付。
第十八條乙方應(yīng)當接受甲方或受其委托的機構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等，乙方應(yīng)當予以合作。甲方應(yīng)當將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。
第十九條甲方應(yīng)當加強醫(yī)保支付費用的預(yù)算管理，若乙方當月及年內(nèi)累計費用超過預(yù)算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。
第二十條甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費用加倍予以追回。
第二十一條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：
1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)�；饟p失的；
2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標準的；
3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費用進行結(jié)算的；
4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十二條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算；對情節(jié)嚴重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：
1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費用的；
2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；
3.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；
4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機構(gòu)的人員或其他機構(gòu)，并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；
5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費用的；
6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)�；鸬模�
7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；
8.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十三條甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算：
1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)�；饟p失的；
2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的；
3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)�；鸬模�
4.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
第二十四條本約定書執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2002〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。
第二十五條本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十六條本約定書有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。約定期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。
第二十七條在本約定書延長期內(nèi)，甲乙雙方對需修改的約定內(nèi)容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。
第二十八條本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。
第二十九條本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。
甲方：XX市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 乙方：
簽章： 簽章：
法定代表人： 法定代表人：
年 月日年 月
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