江西省于都縣推進深化職工醫(yī)療保險付費方式改革
為進一步完善醫(yī)療保險支付制度、科學(xué)規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付管理，保障參保職工合理醫(yī)療，保證我縣醫(yī)療保險基金安全，提高醫(yī)療保險基金使用效率，逐步提高參保職工醫(yī)療保障水平，按照人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號)和人力資源和社會保障部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)關(guān)于進一步推進深化醫(yī)療保險付費方式改革的規(guī)定要求，根據(jù)《于都縣縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作實施方案》(于辦字[2014]172號])關(guān)于“深化醫(yī)保支付方式改革” 的規(guī)定要求，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的'全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的要求，于都縣政府下發(fā)了《于都縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支付結(jié)算管理辦法(試行)》(于府辦發(fā)[2015]27號)，要求從今年起，進一步加快推進深化職工醫(yī)療保險付費方式改革。
職工醫(yī)療保險付費方式改革遵循以下五個原則：一是以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則、二是基金能承受、患者得實惠、醫(yī)院有效益(即總額控制)的原則、三是職工的醫(yī)療保險待遇不受支付結(jié)算方式的影響、待遇不變的原則、四是明確付費方式則采用復(fù)合型付費方式包括按人頭付費、按床日付費、按服務(wù)項目付費、按門診人次付費，五是根據(jù)上年度各月份的定點醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額，分別確定本年度各月預(yù)結(jié)算額度，按照月預(yù)結(jié)算額度預(yù)留5%的服務(wù)質(zhì)量保證金后對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行月預(yù)結(jié)算的月預(yù)付制原則。
職工醫(yī)療保險付費方式改革后是采用包括按人頭付費、按床日付費、按服務(wù)項目付費、按門診人次付費的復(fù)合型付費方式。即縣內(nèi)住院，參保職工自主選擇定點醫(yī)院，按人頭定額包干使用、結(jié)余留用、超支分擔(dān);需長期住院的精神病人按床日付費;器官移植術(shù)后門診抗排異用藥、尿毒癥血液透析的門診醫(yī)藥費、癌癥放門診化療、轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)住院費用、縣外異地安置的住院費及門診特殊慢性病的門診醫(yī)藥費、單列統(tǒng)籌人員的門診住院費用等按服務(wù)項目付費;精神病分裂門診醫(yī)藥費和肺結(jié)核的門診醫(yī)藥費按門診人次付費。
《于都縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用支付結(jié)算管理辦法(試行)》(于府辦發(fā)[2015]27號)要求，職工醫(yī)療保險付費方式改革實施后，人力資源和社會保障部門、財政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核機制，并要將考核結(jié)果與費用結(jié)算掛鉤。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和制約，制定基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、次均費用、參保人員個人負(fù)擔(dān)比例、平均住院日、復(fù)診率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、醫(yī)保三個目錄外的費用不得超過總費用的10%等考核指標(biāo)，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核。
推行職工醫(yī)療保險付費方式改革，對保障參保職工合理醫(yī)療，保證我縣醫(yī)療保險基金安全，提高醫(yī)療保險基金使用效率和公立醫(yī)院綜合改革具有積極的促進作用。
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