淺談關(guān)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的思考

　　【摘 要】基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)行總額控制是抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的常用手段之一，當(dāng)前我國大部分地區(qū)采取根據(jù)預(yù)算的基金支出總額按一定規(guī)則在期初分解至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制方式，但在實(shí)施過程中出現(xiàn)了一些負(fù)面的影響和問題，而部分地區(qū)試行的根據(jù)預(yù)算的基金支出總額在期后按病種分值進(jìn)行結(jié)算的總額控制方式則較好地避免了這些問題。本文通過這兩種典型的總額控制方式的比較和分析，提出完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的途徑。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；總額控制；完善；思考

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)行總額控制（以下簡稱總額控制）是目前世界上很多國家用來控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的常用手段之一，它通過對醫(yī)保基金實(shí)行預(yù)算管理、以收定支，有效抑制醫(yī)療服務(wù)提供者快速增長醫(yī)療費(fèi)用的沖動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；�金平穩(wěn)、持續(xù)的運(yùn)行。近年來，隨著我國全民醫(yī)保體系初步形成，覆蓋人群不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，重特大疾病保障機(jī)制的建立和完善以及直接結(jié)算、異地就醫(yī)等便民措施陸續(xù)推出，使得人民群眾就醫(yī)需求得到較快釋放，就醫(yī)人次大幅上升，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。為保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)持續(xù)發(fā)展，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，在全國范圍內(nèi)深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，開展總額控制工作，控制醫(yī)療費(fèi)用過快和不合理增長。然而，從近年來部分地區(qū)(如河北保定等)試行總額控制的情況來看，出現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免額度超支，以各種理由推諉醫(yī)�；颊呔驮\，有的甚至干脆拒收醫(yī)�；颊撸欢�有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在次年提高費(fèi)用預(yù)算額，對于一些輕癥患者也要求其住院或?qū)ζ溟_出大處方，進(jìn)而隱性套取醫(yī)�；�金等一些不和諧音符。如何完善醫(yī)保費(fèi)用總額控制等是當(dāng)前亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。

　　一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的內(nèi)涵

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定一段時(shí)期內(nèi)參保人員發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額，并采取相應(yīng)的結(jié)算方式和激勵(lì)約束等控制措施以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理或過快增長、提升醫(yī)療保障績效、維護(hù)參�；颊邫�(quán)益的行為和過程。

　　廣義上的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制包括對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指在參保地以外異地就醫(yī)）發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行控制；狹義上的總額控制僅僅是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行控制。醫(yī)保經(jīng)辦管理實(shí)踐中的總額控制主要是指狹義上的總額控制。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制并不是針對參保患者發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的付費(fèi)結(jié)算方式，而是在參保患者按醫(yī)保政策規(guī)定支付相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用后對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判的基礎(chǔ)上按支出預(yù)算把醫(yī)療服務(wù)控制在相應(yīng)的范圍內(nèi)�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制包含幾下的含義：

　　一是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算確定控制目標(biāo)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，綜合考慮近幾年本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付情況，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展、參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，科學(xué)編制支出預(yù)算。在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)后，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)。

　　二是產(chǎn)生相應(yīng)的激勵(lì)約束作用�？傤~控制要有效發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的作用，關(guān)鍵是建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為總額控制的管理和責(zé)任承擔(dān)者，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。

　　三是總額控制的目的是提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效。通過總額控制促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、進(jìn)行自我管理與費(fèi)用控制，更好地保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。應(yīng)具有相應(yīng)的措施防止部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免超支或獲取結(jié)余而推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等配套措施和考核手段，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。

　　二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的二種典型模式比較

　　目前，我國許多醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)均對醫(yī)保付費(fèi)實(shí)施了總額控制，各地開展總額控制比較典型的做法主要有兩種方式：一是根據(jù)預(yù)算的基金支出總額按一定規(guī)則在期初分解至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一種是根據(jù)預(yù)算的基金支出總額按病種分值按期進(jìn)行結(jié)算。

　　(一)將預(yù)算的基金支出總額在期初按一定規(guī)則分解至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　上海市、浙江省杭州市、河北省保定市等大部分地區(qū)都采取將預(yù)算的基金支出總額按一定規(guī)則分解至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法，比較典型并實(shí)施最早的是上海市。其基本流程為：

　　1.基金預(yù)算。每年年終，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照以收定支原則，留存必要風(fēng)險(xiǎn)儲備等資金后，以當(dāng)年醫(yī)�；�金實(shí)際收入加上下年醫(yī)保基金收入預(yù)期增長擬定下一年度醫(yī)�；�金預(yù)算。在下一年度醫(yī)保基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)�；�金支付項(xiàng)目情況，擬定醫(yī)院預(yù)算總額控制指標(biāo)，報(bào)批后執(zhí)行。

　　2.協(xié)商確定各醫(yī)院預(yù)算總額控制指標(biāo)。在公開年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算總額控制指標(biāo)、全市醫(yī)院預(yù)算總額控制指標(biāo)及實(shí)際執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)院推薦的代表（參加協(xié)商的醫(yī)院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生），綜合不同醫(yī)院意見和情況，自主協(xié)商（“三輪協(xié)商”）確定醫(yī)院預(yù)算總額指標(biāo)（醫(yī)院協(xié)商的依據(jù)主要是近幾年各醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生的情況）。

　　3.按月?lián)芨都皶壕彄芨丁?/strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)院年度預(yù)算總額控制指標(biāo)按月均攤撥付，并根據(jù)醫(yī)院當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算情況，按照對于實(shí)際費(fèi)用增長較快、超指標(biāo)比例較高的醫(yī)院，在當(dāng)月實(shí)行全額暫緩撥付或部分暫緩撥付。經(jīng)年終考核確因加強(qiáng)管理，控制不合理費(fèi)用支出而導(dǎo)致實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于預(yù)付額度的部分由醫(yī)院留用。

　　4.年中調(diào)整預(yù)算總額控制指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度中期組織區(qū)縣醫(yī)保部門和醫(yī)院對各醫(yī)院年度預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，以應(yīng)對可能發(fā)生的影響預(yù)算指標(biāo)的情況變化。

　　5.年終考核分擔(dān)。每年年終，由市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院代表意見擬定預(yù)算管理年終清算方案，對于全年實(shí)際申報(bào)費(fèi)用未超年度預(yù)算指標(biāo)的醫(yī)院，原則上年終考核不扣減、不分擔(dān)。對于全年實(shí)際申報(bào)費(fèi)用超出年度預(yù)算指標(biāo)的醫(yī)院，在對醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療費(fèi)用合理性等進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，并且兼顧醫(yī)�；�金和醫(yī)院承受能力，由醫(yī)�；�金和醫(yī)院對超預(yù)算部分按比例進(jìn)行合理分擔(dān)。

　　6.其他城市的做法。與上海比較，其他地區(qū)總額控制的區(qū)別主要是對各醫(yī)院定額的確定上，并不是像上海通過協(xié)商的形式，而是根據(jù)上年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況確定預(yù)算總額（絕大部分城市采取這種做法）。如河北省保定市是以上一自然年度的全部統(tǒng)籌收入為基數(shù),預(yù)留出10%風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，再預(yù)留10%作為轉(zhuǎn)外、異地報(bào)銷及門診慢性病報(bào)銷等所用資金，剩余的為預(yù)付總量。預(yù)付總量乘以醫(yī)院權(quán)重[依據(jù)各醫(yī)院前三年的統(tǒng)籌支付（80%）、住院費(fèi)用（6.67%）、床位數(shù)（6.67%）、注冊醫(yī)保醫(yī)護(hù)人數(shù)（6.67%）因素測算的比例]后，做為該醫(yī)院的年度預(yù)付指標(biāo)。將醫(yī)院年度預(yù)付指標(biāo)再分配到各月，當(dāng)月醫(yī)院發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用等于或小于預(yù)付指標(biāo)時(shí)，統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)結(jié)算，結(jié)余指標(biāo)轉(zhuǎn)入下月預(yù)付指標(biāo)；當(dāng)月醫(yī)院發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用大于預(yù)付指標(biāo)時(shí)，統(tǒng)籌基金根據(jù)該月預(yù)付指標(biāo)結(jié)算。年終決算時(shí)，預(yù)付指標(biāo)有結(jié)余、且完成考核指標(biāo)80%以上的醫(yī)院，結(jié)余資金的50%作為醫(yī)院發(fā)展基金獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院；超出預(yù)付指標(biāo)的醫(yī)院，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理超支，在超出年度預(yù)付指標(biāo)10%以內(nèi)的部分，由醫(yī)院和統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)50%；超出10%（含10%）以上部分由醫(yī)院承擔(dān)。

　　再如浙江省杭州市對各醫(yī)院的總額確定則是根據(jù)上年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)（調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)的變化情況以及本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等因素確定）提出當(dāng)年的預(yù)算總額建議方案，在征詢相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見后予以下達(dá)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年初總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，按月分解到醫(yī)院，月度費(fèi)用在預(yù)算以下的，根據(jù)實(shí)際費(fèi)用按規(guī)定預(yù)拔；超過月度預(yù)算的，則根據(jù)預(yù)算額按規(guī)定預(yù)拔。年底時(shí)對全年費(fèi)用進(jìn)行清算，對實(shí)際費(fèi)用總額低于預(yù)算的醫(yī)院，節(jié)約部分由醫(yī)院和醫(yī)�；�金共享；對實(shí)際費(fèi)用總額超過預(yù)算的醫(yī)院，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)�；�金分擔(dān)。期間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)量可對預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，服務(wù)增量部分的費(fèi)用追加預(yù)算。

　　(二)根據(jù)預(yù)算的基金支出總額按病種分值結(jié)算

　　江蘇省淮安市、廣東省中山市、江西省南昌市、安徽省蕪湖市等地實(shí)施“以收定支，總量控制，按月實(shí)行病種分值結(jié)算”的付費(fèi)方式。江蘇省淮安市是實(shí)施最早的城市，其基本思路是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一病種確定相應(yīng)的分值，各定點(diǎn)醫(yī)院以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用。

　　1.篩選病種。按“國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)”（ICD-10）廣泛調(diào)查統(tǒng)計(jì)出各定點(diǎn)醫(yī)院近三年實(shí)際發(fā)生的病種，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種挑出作為常見病種進(jìn)行分類、匯總，篩選出涵蓋全市病例數(shù)90%以上不同科室的病種892種。

　　2.確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)（包括非職工醫(yī)保病人）進(jìn)行分類匯總，根據(jù)各病種不同的施治要求和費(fèi)用的歷史平均水平，給各個(gè)病種確定初步分值，經(jīng)過專家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見后確定各病種的分值（大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低）。按照各病種在不同等級醫(yī)院的平均費(fèi)用比例關(guān)系確定醫(yī)院的等級系數(shù)（即計(jì)算分值時(shí)的折算系數(shù)），各醫(yī)院結(jié)算時(shí)按相應(yīng)等級系數(shù)確定結(jié)算分值（三級、二級、一級醫(yī)院等級系數(shù)分別為1.0、0.85、0.6）。

　　3.預(yù)算總量。每年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)等因素，參照往年資金使用情況測算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后（用于年終決算調(diào)劑），再各提取總量的15%分別用于門診特定項(xiàng)目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用，剩余70%作為定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額，按月進(jìn)行分配

　　4.預(yù)付費(fèi)用。年初依據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用發(fā)生額，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理所評定的等級，按照8-12%的比例預(yù)付周轉(zhuǎn)資金。

　　5.按月結(jié)算。以各定點(diǎn)醫(yī)院月出院參保病人病種分值之和（按相應(yīng)等級系數(shù)折算后的分值），計(jì)算出當(dāng)月分值的具體價(jià)格，按各醫(yī)院出院病人的累計(jì)分值分別結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

　　6.預(yù)算調(diào)整。每年7月份根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整、參保擴(kuò)面情況對可分配統(tǒng)籌基金進(jìn)行重新測算并調(diào)整，使每月分配基金與基金收支實(shí)際更加相符。

　　7.年終決算。年終根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際收入情況和門診特定項(xiàng)目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用的超支或剩余情況，各醫(yī)院全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用情況，并結(jié)合協(xié)議履行情況，與各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行決算。

　　8.在具體結(jié)算過程中還采取相應(yīng)的配套機(jī)制。包括：一是特例單議機(jī)制。針對病情顯著特殊、治療情況特別復(fù)雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織醫(yī)院代表和專家共同審議，確定合理分值。二是危重病例合議機(jī)制。對同類病種中病情危重、救治費(fèi)用較高、按分值結(jié)算差額較大的病例，年終決算前，由專家重新確定適當(dāng)?shù)姆种�。三是長期住院病人補(bǔ)償機(jī)制。對長期住院的精神病人等病例在決算時(shí)由專家評審確認(rèn)合理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。四是特殊材料延付機(jī)制。對心血管支架、心臟起博器、骨科特殊材料等費(fèi)用較高、極易造成濫用而且難以控制的醫(yī)用材料，在年終決算時(shí)根據(jù)基金結(jié)余情況統(tǒng)一研究解決，使特殊材料的使用與病情需要相吻合。五是分值對照誠信機(jī)制。將病種分值對照情況納入定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等在結(jié)算時(shí)采取相應(yīng)的處罰措施。

　　(三)二種總額控制方式分析比較

　　從部分統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的情況來看，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量和費(fèi)用有高度的控制權(quán)，是控制醫(yī)療費(fèi)用最可靠、最有效的一種方式，也是一種容易操作的控費(fèi)方式。雖然在具體的實(shí)施范圍、結(jié)算方式上有著一定的差異，但都取得了控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療費(fèi)用過度消費(fèi)，合理使用衛(wèi)生資源的成效。

　　上述二種總額控制方式相比較，第一種控制方式相對操作簡單，在經(jīng)辦實(shí)踐中采用的統(tǒng)籌地區(qū)更多更普遍。但存在：

　　一是對各個(gè)具體的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定科學(xué)合理的總額控制額度難度較大。由于日新月異的醫(yī)療技術(shù)和頻繁更新?lián)Q代的藥品和醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)和使用、醫(yī)療服務(wù)的便捷和可及性使參�；颊呖勺杂蛇x擇就醫(yī)（就醫(yī)無序性）等情況下，醫(yī)保部門難以精確預(yù)測到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量，也很難給醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理定額。如預(yù)算偏高，將會導(dǎo)致醫(yī)療供給不合理增長；如預(yù)算不足，則會影響定點(diǎn)醫(yī)院積極性和醫(yī)�；颊呃�益。

　　二是期初確定定額的方式不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競爭，也影響定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的積極性和開展新技術(shù)的潛在動(dòng)力。一旦總額指標(biāo)確定后，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不會再通過競爭的方式去爭奪市場，反而會因指標(biāo)設(shè)置得過緊，影響其服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，高新技術(shù)的使用受到限制，不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，其結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性受壓抑、技術(shù)發(fā)展步伐受限。

　　三是醫(yī)療服務(wù)提供方可能會盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求。醫(yī)療服務(wù)方可能會出現(xiàn)為節(jié)省費(fèi)用人為削減服務(wù)，推諉病人，人為延遲就醫(yī)等現(xiàn)象，導(dǎo)致參保人不能享受到應(yīng)得到的基本醫(yī)療保障，參保者權(quán)益受損，需方合理需求不能滿足，造成供需雙方的矛盾。有的醫(yī)院考慮到醫(yī)保經(jīng)辦部門考核住院人次和次均費(fèi)用，出現(xiàn)了分解服務(wù)、限制服務(wù)、推諉重病人等現(xiàn)象（限制處方金額、提高門診就診次數(shù)、推諉醫(yī)治費(fèi)用高的病人等），或者是將費(fèi)用負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給參保人員（要求病人自付）。而在醫(yī)院內(nèi)部管理上，醫(yī)院簡單地將總額額度分解到科室，并且將原來按大數(shù)法則計(jì)算的“次均費(fèi)用”“平均住院天數(shù)”等變成強(qiáng)制性的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，使參保人員的合法利益受到侵害。

　　而第二種總額控制方式與分解定額的方式相比，具有以下特點(diǎn)：

　　一是總額指標(biāo)以統(tǒng)籌地區(qū)控制相對科學(xué)合理。在一定的總量下如何在醫(yī)院間進(jìn)行科學(xué)合理分配，是實(shí)施總額控制過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。以病種分值結(jié)算時(shí)，在可分配的預(yù)算總額下，期初并不在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配，參保人員在各定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)呈現(xiàn)的是此消彼長的關(guān)系，這樣就打破了第一種控制方式的分配格局，營造出公平競爭氛圍。

　　二是醫(yī)療服務(wù)行為得到激勵(lì)約束。病種分值是以不同疾病的醫(yī)治費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同費(fèi)”的原則。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或診療組）間存在合理治療或過度治療的差異時(shí)，合理治療的，就可以獲得比實(shí)際成本相對多的分配;而過度治療的,只能獲得比實(shí)際成本相對少的分配，體現(xiàn)了對合理治療的激勵(lì)和對過度治療的約束。

　　三是對特殊醫(yī)療服務(wù)行為建立特例特議機(jī)制。由于疾病治療的復(fù)雜性和不確定性，會出現(xiàn)同一病種中部分病例病情危重、治療費(fèi)用明顯較高的特殊情況，在結(jié)算時(shí)如不能對該病例提供疏通渠道，即使醫(yī)院從治病救人的角度進(jìn)行了必要的治療，也會對支付制度產(chǎn)生不滿和抵觸情緒。針對這種情況，通過每月組織專家特例單議、每年對危重病例進(jìn)行合議等機(jī)制予以解決，不僅減輕醫(yī)生收治急危重癥病人時(shí)的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。

　　三、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的對策

　　通過上述二種比較典型的總額控制方式的分析比較，可以看出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制都是按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定統(tǒng)籌地區(qū)可分配的基金總額，區(qū)別在于如何將預(yù)算的總額分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中第一種方式是在統(tǒng)籌地區(qū)可分配的基金總額確定后就通過一定形式（協(xié)商或按以前年度的相應(yīng)指標(biāo)和參數(shù)）確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度的定額指標(biāo)，并在每月結(jié)算時(shí)根據(jù)不同情況進(jìn)行考核后拔付；第二種方式則是根據(jù)每月各醫(yī)院出院病人的人數(shù)及病種情況按預(yù)算的基金分配。采取第一種方式的統(tǒng)籌地區(qū)，每月不論各個(gè)醫(yī)院的出院病人數(shù)變化如何，就這么多定額，而各醫(yī)院通常是仿照醫(yī)保部門的做法，將總額預(yù)算指標(biāo)進(jìn)一步落實(shí)到科室，有些科室則進(jìn)而落實(shí)到醫(yī)生，甚至對處方單價(jià)實(shí)行限制。這樣就產(chǎn)生了在統(tǒng)籌地區(qū)層面依照“大數(shù)法則”的原理具有較高的合理性，但具體在分配到每一較小的局部，合理性往往會降低。特別是當(dāng)簡單地采用平均分配的方式，其合理性就更低。定點(diǎn)醫(yī)院必然產(chǎn)生弱化競爭、限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等現(xiàn)象，對醫(yī)保付費(fèi)制度改革產(chǎn)生了相當(dāng)程度的負(fù)面影響。而第二種方式則是根據(jù)出院病人所患不同疾病醫(yī)治的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系．給每一住院病種賦予相應(yīng)的分值，以客觀體現(xiàn)醫(yī)療耗費(fèi)成本高低和多少的情況，根據(jù)月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計(jì)算出總分值，以分值來代表各醫(yī)院的服務(wù)量，并作為費(fèi)用償付結(jié)算依據(jù)。由于各醫(yī)院和相應(yīng)科室沒有額度的限制，所以不存在推諉病人等限制醫(yī)療的理由，同時(shí)由于特例特議的機(jī)制，對醫(yī)治費(fèi)用較高的患者也有解決的渠道。而且分值不直接代表“費(fèi)用”，只是用來進(jìn)行加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”，每個(gè)月分值單價(jià)是隨著出院病人的數(shù)量和疾病的嚴(yán)重程度變化動(dòng)態(tài)的，這樣就消除病種與費(fèi)用的直接對應(yīng)關(guān)系，不僅有效地控制了總額，而且當(dāng)總額出現(xiàn)不足時(shí)更容易形成費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制應(yīng)考慮以下方面進(jìn)行完善：

　　（一）加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，增進(jìn)對總額控制的理解認(rèn)同。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)就總額控制加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)院的溝通、協(xié)商、談判，提高定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行總額付費(fèi)的主動(dòng)性。通過溝通協(xié)商，有利于定點(diǎn)醫(yī)院充分接受總額付費(fèi)的管理要求，激發(fā)其內(nèi)部管理的積極性；有利于體現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)分配過程的公平性、科學(xué)性和年終考核清算的合理性；有助于實(shí)現(xiàn)參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院“三贏”的效果。協(xié)商談判要遵循公開、公平、公正的原則，向定點(diǎn)醫(yī)院公開年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算和總額付費(fèi)方案，充分征詢定點(diǎn)醫(yī)院的意見。通過與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商談判，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二) 科學(xué)設(shè)計(jì)確定各醫(yī)院定額的參數(shù)指標(biāo)，并在結(jié)算時(shí)加大合理調(diào)整的幅度。

　　要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠在執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，保障參保人權(quán)益，必須在結(jié)算費(fèi)用時(shí)有可靠真實(shí)的依據(jù)，改變部分地區(qū)當(dāng)前存在的粗放方式管理為精細(xì)化管理，實(shí)行彈性付費(fèi)。要在有條件的地區(qū)推廣病種分值結(jié)算方法，將總額控制把控的重點(diǎn)從具體的分解定額到醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)量分配總額，以實(shí)現(xiàn)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定額的科學(xué)合理；暫不具備條件的，要在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額時(shí)，應(yīng)留有足夠余地，更好地做好調(diào)整指標(biāo)的體系。具體的參數(shù)指標(biāo)應(yīng)包括：基金支出總量、參保人員的人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)以及不同類別、級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出水平，以及服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量要求等。

　　(二)強(qiáng)化激勵(lì)約束，引導(dǎo)有序競爭。

　　總額控制要有效發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的作用，關(guān)鍵是建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)院自我管理，要通過充分引入競爭機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為總額控制的管理和責(zé)任承擔(dān)者，才能有效地形成此消彼長的激勵(lì)約束機(jī)制，營造合理施治、合理用藥、“優(yōu)勞優(yōu)得”的氛圍。要合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)，應(yīng)建立一種正向激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生主動(dòng)參與控費(fèi)的積極性，努力尋求“同病同費(fèi)”，讓醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生以及患者的利益趨向一致。

　　(四)健全監(jiān)督管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　健全的監(jiān)管服務(wù)是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對總額控制在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量上可能產(chǎn)生的問題，不能僅通過事后審核費(fèi)用支出來防范，必須在確定預(yù)算總額時(shí)就制定一套實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量的保證指標(biāo)，從而通過這些服務(wù)保證指標(biāo)的審核和獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，從制度措施上防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)，損害參保人員獲得基本醫(yī)療保障權(quán)益。具體包括：建立和完善對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，科學(xué)確定監(jiān)控指標(biāo)（如次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費(fèi)額、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等），完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，完善評價(jià)方式，鼓勵(lì)社會多渠道多方位參與監(jiān)督。同時(shí)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保患者要強(qiáng)化服務(wù)，努力滿足他們的合理要求，特別是暢通訴求渠道，妥善處理例外爭議，要根據(jù)日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)患雙方的合理訴求，建立長效性、可持續(xù)的調(diào)節(jié)機(jī)制、配套機(jī)制等，使結(jié)算模式更加合理完善。