血液管理制度

時間：2022-12-01 19:37:45 制度我要投稿

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血液管理制度

　　在學習、工作、生活中，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，制度具有合理性和合法性分配功能。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編為大家整理的血液管理制度，希望能夠幫助到大家。

血液管理制度

血液管理制度1

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。

　　第二條本規(guī)范適用于設(shè)置血液透析室的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

　　第三條地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求，做好血液透析室設(shè)置規(guī)劃，嚴格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。

　　第四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行指導(dǎo)和檢查，加強血液透析治療的質(zhì)量管理，保障患者安全。

　　第二章管理職責

　　第五條設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本規(guī)范，制定并落實血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責，落實血液透析室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。

　　第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定相關(guān)部門負責血液透析室的質(zhì)量監(jiān)控工作，履行以下職責：

　　（一）對血液透析室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查；

　�。ǘ⿲ρ和肝鍪业尼t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進行檢查；

　�。ㄈ⿲ρ和肝鍪业闹攸c環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；

　�。ㄋ模⿲ρ和肝鍪夜ぷ魅藛T的職業(yè)安全防護和健康管理提供指導(dǎo)；

　�。ㄎ澹⿲ρ和肝鍪野l(fā)生的醫(yī)源性感染進行調(diào)查，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。

　　第七條血液透析室應(yīng)當設(shè)負責人全面負責血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液透析室的負責人應(yīng)當由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任；二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的負責人應(yīng)當具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。

　　第八條血液透析室應(yīng)當配備護士長或護理組長，負責各項規(guī)章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士的擔任。

　　第九條血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應(yīng)當達到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準的要求。

　　第十條血液透析室醫(yī)師負責制定和調(diào)整患者透析治療方案，評估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。

　　第十一條血液透析室護士協(xié)助醫(yī)師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。

　　第十二條血液透析室應(yīng)當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。

　　第十三條血液透析室技師負責透析設(shè)備日常維護，保證正常運轉(zhuǎn)，定期進行透析用水及透析液的監(jiān)測，確保其符合質(zhì)量要求。

　　第十四條血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復(fù)用工作人員，從事血液透析器復(fù)用工作。血液透析器復(fù)用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程。

　　第三章質(zhì)量管理

　　第十五條醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置血液透析室，應(yīng)當經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記后，方可開展血液透析工作。

　　第十六條血液透析室應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

　　第十七條血液透析室應(yīng)當嚴格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

　　第十八條血液透析室應(yīng)當建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。

　　第十九條血液透析室應(yīng)當建立良好的醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權(quán)益。

　　第二十條血液透析室應(yīng)當建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。

　　第二十一條血液透析室應(yīng)當按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。

　　第二十二條血液透析室應(yīng)當為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。

　　第二十三條血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。

　　第四章感染預(yù)防與控制

　　第二十四條血液透析室應(yīng)當加強醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。

　　第二十五條血液透析室的建筑布局應(yīng)當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。

　　第二十六條血液透析室應(yīng)當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當設(shè)置復(fù)用間。

　　第二十七條血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當達到以下要求：

　�。ㄒ唬┩肝鲋委焻^(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。

　�。ǘ┗颊呤褂玫拇矄�、被套、枕套等物品應(yīng)當一人一用一更換。[page]

　�。ㄈ┗颊哌M行血液透析治療時應(yīng)當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。

　　第二十八條血液透析室應(yīng)設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。

　　第二十九條血液透析室應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：

　�。ㄒ唬┻M入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

　　（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

　�。ㄈ└鞣N用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　　血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

　　第三十條每次透析結(jié)束后，應(yīng)當對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的.水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

　　第三十一條血液透析室應(yīng)當根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。

　　第三十二條醫(yī)務(wù)人員進入透析治療區(qū)應(yīng)當穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對患者進行治療或者護理操作時應(yīng)當按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

　　第三十三條血液透析室應(yīng)當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。

　　第三十四條乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。

　　第三十五條血液透析室應(yīng)當嚴格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復(fù)使用的透析器進行復(fù)用。

　　第三十六條血液透析室應(yīng)當建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應(yīng)當立即停止透析工作并進行整改。

　　第三十七條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進行報告。

　　第五章人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護

　　第三十八條省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立血液透析室工作人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高血液透析室工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

　　第三十九條設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并落實對本機構(gòu)血液透析室工作人員的培訓(xùn)計劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識，落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。

　　第四十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關(guān)人員進行免疫接種，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

　　第四十一條血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

　　第六章檢查評估

　　第四十二條地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按照本規(guī)范的規(guī)定，對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行定期和不定期的檢查評估。

　　第四十三條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室不符合規(guī)定、存在醫(yī)療安全的，應(yīng)當責令其進行整改，問題嚴重的，責令暫停血液透析室工作。

　　第四十四條醫(yī)院應(yīng)當對衛(wèi)生行政部門的檢查指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和質(zhì)量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

　　第四十五條衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置血液透析質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織，對轄區(qū)內(nèi)血液透析室的質(zhì)量和安全管理進行評估與檢查指導(dǎo)，促進血液透析室工作質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　第七章附則

　　第四十六條本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。

血液管理制度2

　　第五醫(yī)院檢驗科血液出庫管理制度

　　1、取發(fā)血人員工作時必須認真細致,責任心強,防止一切差錯事故的發(fā)生,確保供血質(zhì)量。

　　2、完善臨床用血審批手續(xù),原則上輸血申請單必須由病區(qū)以上的主任簽字審核后執(zhí)行。

　　3、血型鑒定與交叉配血要雙人雙鑒,一人工作時要重做一次,嚴格遵守查對核實制度。

　　4、配血試驗結(jié)束后,應(yīng)保存病人和獻血員標本,置2-6℃冰箱至少7天無意外事故發(fā)生方可丟棄。

　　5、發(fā)血者發(fā)血時應(yīng)與取血者共同查對配血結(jié)果報告單。進行輸血登記姓名,血型,結(jié)果,血液性質(zhì),用量等,并貼上獻血號碼。

　　6、輸血申請報告單與登記簿須用正楷字逐項填寫清楚,無誤無漏。

　　7、標準a、b、o紅細胞應(yīng)新鮮配制,血型定型均應(yīng)正、反定型。

血液管理制度3

　　1.在站長或分管領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)本部門的實際情況,制訂本科各崗位職責、各業(yè)務(wù)操作規(guī)程和工作計劃,并組織實施。

　　2.以身作則,密切聯(lián)系群眾。督促全科人員遵守本血站的各項規(guī)章制度,合理安排全科人員的工作,認真落實各項工作任務(wù)。

　　3.定期組織本科人員進行政治學習,做好職工的`思想政治工作,激發(fā)職:l的主人翁責任感。堅持原則,弘揚正氣,敢于同不良風氣作斗爭。

　　4.加強與兄弟科室之間的聯(lián)系,取長補短,團結(jié)協(xié)作。定期召開全科人員會議,增強內(nèi)部團結(jié),研究存在問題,傳達貫徹血站召開的會議精神,不斷提高工作質(zhì)量。

　　5.定期組織本科人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考核,不斷提高本科人員的業(yè)務(wù)水平。

　　6.經(jīng)常對本科的各個工作環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢

血液管理制度4

　　附屬醫(yī)院血液凈化區(qū)管理制度

　　1、嚴格執(zhí)行員工守則及內(nèi)一科的各項規(guī)章制度。

　　2、凡進入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、穿專用鞋。

　　3、進入室內(nèi)應(yīng)保持安靜,室內(nèi)定期進行消毒、做空氣培養(yǎng)并記錄。

　　4、室內(nèi)各種儀器、器械、家具、被服等物品放在規(guī)定的.位置上,嚴格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對制度,發(fā)現(xiàn)問題及時匯報,并記錄破損、維修、遺失情況。

　　5、愛護公物,室內(nèi)器械、物品均有專人負責,不得擅自外借挪用,如有特殊情況及時請示。

　　6、增收節(jié)支是每個員工的責任,注意節(jié)約水、電氣,為了更好的提高經(jīng)濟效益,力求以最小的投入獲得最大的效益。

　　7、提高警惕重視安全保衛(wèi)工作,注意防火,防盜,防破壞,防事故。隨時注意消除隱患。

　　8、嚴格執(zhí)行保密制度,在涉外活動中要做到內(nèi)外有別。

　　9、禁止吸煙和隨地吐痰。

血液管理制度5

　　1、透析文件應(yīng)該包括血液凈化治療知情同意書，病人首次透析病歷，透析治療記錄單、病情變化記錄、透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨時用藥情況等。

　　2、首次透析記錄是透析病人進入透析室后，醫(yī)師詳細詢問病史、進行體格檢查和診斷之后，所做的`記錄。

　　3、透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過程的醫(yī)療、護理、機器運轉(zhuǎn)、各種監(jiān)測記錄。要求醫(yī)師和護士認真填寫好每一項記錄。

　　4、在病人透析過程中，要注意觀察病人的病情變化和治療效果，及時做好病情記錄。

　　5、血液透析室應(yīng)該保存和管理好透析病人的資料和文件。建立病人資料登記，以便能更好地評估透析質(zhì)量，及時調(diào)整質(zhì)量控制措施，不斷完善管理機制。

　　6、為每一位病人建立透析檔案，每月整理醫(yī)護記錄資料裝入檔案袋，再將檔案袋放入專用庫房保存，保存時間3年以上。

　　7、危重病人血透或CRRT需填寫危重病人透析登記表。

血液管理制度6

　　1、工作制度

　　1.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)助。

　　嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。

　　1.2血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離職守，做到對患者服務(wù)熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。

　　1.3進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。

　　1.4注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。

　　1.5保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。

　　1.6定期進行透析用水、置換液、透析液的監(jiān)測。

　　1.7治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。

　　1.8備齊急救儀器設(shè)備和用物，專人負責每日清點，填充。

　　1.9原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣，換拖鞋。

　　1.10工作期間，嚴禁在血透中心治療區(qū)用餐、會客、談笑，不得看書報、雜志。

　　2、消毒隔離制度

　　2.1血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。

　　2.2任何人進入透析間應(yīng)更衣、換鞋。

　　2.3嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

　　2.4各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。

　　2.5設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。

　　2.6血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

　　2.7血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

　　2.8血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。

　　2.9每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的`透析液進行監(jiān)測。

　　2.10工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

血液管理制度7

　　1醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度

　　一、血液透析室應(yīng)當環(huán)境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。

　　二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。

　　三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空氣的消毒標準必須達到GB15982—1995中對Ⅲ類環(huán)境的要求，每月必須進行一次衛(wèi)生學監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，必須進行復(fù)查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。

　　四、醫(yī)生和護士在對病人進行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫(yī)護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

　　五、工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。

　　六、透析患者進入室前應(yīng)更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。

　　七、如果使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復(fù)使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經(jīng)批準的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。

　　八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。

　　九、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復(fù)用標簽上應(yīng)標明患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時間。復(fù)用次數(shù)不得超過3次。

　　十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，并嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。

　　十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時，必須及時向院感科匯報，并及時進行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。

　　十二、廢棄的`血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。

　　2透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度

　　一、透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

　　二、透析用水每三個月進行1次內(nèi)毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；

　　三、透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

　　四、透析液每三個月進行1次內(nèi)毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；

　　五、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結(jié)果應(yīng)當符合規(guī)定。

　　3醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

　　二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

　　三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。

　　四、醫(yī)院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫(yī)院感染病例報告卡。

　　五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

　　六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。

　　七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

　　八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。 “醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

　　九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標準的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標考核內(nèi)容，實施目標考核。

　　十、醫(yī)院感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

　　4醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

　　一、臨床科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染患者進行積極救治，減少病死率。

　　二、如果同一病區(qū)一周內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種類型醫(yī)院感染暴發(fā)，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果，立即電話報告院感科，并及時填寫醫(yī)院感染登記表，送至院感科；必要時協(xié)助專職部門進行調(diào)查分析。

　　三、臨床科室按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本，及時送病原學檢查。

　　四、根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，在院感科的指導(dǎo)下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實行有效的消毒隔離措施。

　　五、督促管理本科室人員進行標準預(yù)防及必要的額外防護。

　　六、檢驗科發(fā)現(xiàn)特殊的、多重耐藥的病原體應(yīng)及時向院感科報告。

　　七、在發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，檢驗科承擔相關(guān)病原學的檢測工作，并保存菌種以備進一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預(yù)防機構(gòu)。

　　八、檢驗科負責指導(dǎo)全院細菌培養(yǎng)送檢標本留取工作。

　　九、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。

　�。ㄒ唬�5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

　　（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　十、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。

　�。ㄒ唬�10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

　　（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

　　（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

　　十一、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

　　十二、醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當及時開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關(guān)的標本采集、病原學檢查等工作。

血液管理制度8

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷

　　2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

　　1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

　　2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)

　　3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

　　5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應(yīng)詳細采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標識。

　　7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上

　　8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目

　　9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的`防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)

　　10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

　　1、患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源

　　2、透析日期、時間，透析次數(shù)

　　3、應(yīng)用的透析機及透析器的型號

　　4、透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

　　5、抗凝方式

　　6、干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量

　　7、透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

　　8、透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果

　　9、透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

　　10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果

　　11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

　　所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。