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DRGS在職工基本醫(yī)療保險總額預付的作用
為解決基本醫(yī)療保險運行過程中出現的次均費用持續(xù)大幅增長、醫(yī)�;鹈媾R超支等問題,國內在許多城市如北 京等多地開展總額預付試點改革工作,取得了一定的成效。下面是小編搜集整理的相關內容的論文,歡迎大家閱讀參考。
摘要:醫(yī)療保障關系到國際民生的大事,是比較復雜的社會保障任務,在醫(yī)療保險管理領域引入DRGS可以促進支付方式改革更趨于精細化管理,醫(yī)療保險經辦機構可進一步完善管理體系,醫(yī)療機構可更好的建立內部的費用約束機制。DRGS作為住院指標測算體系的技術支持,使總額預付政策的推行更加合理。
關鍵詞:DRGS;分組;職工基本醫(yī)療保險;總額預付
1.醫(yī)療保險費用支付是醫(yī)療保險的重要內容,是醫(yī)療保險運行體系中的重要環(huán)節(jié),也是醫(yī)療保險最重要和最基本的職能之一,關系到醫(yī)療保險各方利益,是能否真正發(fā)揮醫(yī)療保險功能的關鍵環(huán)節(jié)。目前醫(yī)療保險費用主要有三種支付方式,即按服務項目支付(feeforservice);基于診斷相關組的預付費制度(diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem,DRGs-PPS)[1-3];總額預付(globalbudg-et)。任何一種支付方式都有利有弊,在實際應用中也各有千秋。一個好的支付方式可以改變供需雙方行為,既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內,又能激勵醫(yī)療服務機構提高服務效率,減少誘導需求,滿足患者對醫(yī)療服務的需求,減少道德風險,促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務健康協(xié)調地發(fā)展。目前農墾總局職工基本醫(yī)療保險實施的支付方式是總額預付方式�?傤~預付是將醫(yī)療保險基金收支預算管理與醫(yī)療保險制度改革相結合,以年度基金支出總預算為基礎,根據為參保人員服務的數量和質量確定定點醫(yī)療機構年度總額預付指標。如何科學合理地測算總額預付指標,是平穩(wěn)推行總額預付政策的關鍵一環(huán)。DRGS作為住院指標測算體系的技術支持,發(fā)揮了重要作用。
2.在指標測算單純對定點醫(yī)療機構住院的次均費用、藥品耗材占比等指標進行與同級同類定點醫(yī)療機構的橫向比較、與自身歷史同期數據的縱向比較,難以考慮住院收治病種的差異,從而影響了指標測算的科學性。病種不同、疾病復雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數和消耗不同,費用就會產生差異。例如,以收治老年病、常見病為主的醫(yī)療機構,與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫(yī)療機構,二者的次均費用不宜用來進行橫比。那么應用DRGS,可解決不同醫(yī)療機構之間的可比性問題。
3.DRGS技術的具體辦法是,首先根據病案對病例進行分組標化,再對標化后的次均費用、藥品耗材占比等質量評價指標進行橫向和縱向比較,從而計算出醫(yī)院的住院指標。DRGS是case-mix的一種,不同的病例組合有不同的病例分類原則和邏輯,不同原則和邏輯,直接影響病例組合的實現過程,繼而影響其應用范圍。對于DRGS而言,病例類型劃分的基本原則是:疾病不同;同類疾病,但方式不同;同類疾病,同類治療方式,但個體差異顯著。實際的DRGS分組過程,需要借助計算機進行處理,因而要將上述過程“編碼化”,不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區(qū)分,不同的治療方式使用操作分類編碼來區(qū)分,而個體特征則以患者的年齡、性別等來表示。顯然,疾病的診斷和相應的操作,成為DRGS劃分病例的關鍵“軸心”。
4.疾病的診斷和治療操作編碼,臨床上一般都使用“國際疾病分類系統(tǒng)”(ICD)。2001年,前衛(wèi)生部發(fā)布新的病案首頁并下發(fā)《關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號),要求住院病案首頁的填寫采用ICD-10[4,5]。此后,全國范圍內的醫(yī)院紛紛由應用ICD-9轉為應用ICD-10。以2014年指標測算為例,將DRGS作為技術支持,如墾區(qū)某醫(yī)院甲2014年住院次均費用為17989元,其同級同類乙醫(yī)院次均費用為18799元,二者費用相近,相差810元。通過DRGS技術進行病種分組、按費用權重進行標化后,甲醫(yī)院費用消耗指數為0.8333,單位權重費用為21497元,乙醫(yī)院的費用消耗指數為1.3487,單位權重費用為13863,兩者單位權重相差7634元,通過該測算辦法,消除了收治病種不同對總費用的影響。農墾基本醫(yī)療保險實行總額預付的管理特點:
第一,建立與定點醫(yī)院的溝通協(xié)商機制,就指標測算辦法和工作方案廣泛征求意見,可實現程序的公開透明。
第二,在指標測算時,醫(yī)療保險繳費水平可依據墾區(qū)平均職工工資,依據墾區(qū)國民經濟預期增長率推算工資預期增長率,確定社會醫(yī)療保險基金增長率,推算預算總額,再根據上年各醫(yī)院實際基金支付額推算醫(yī)院基金支付總額。為了提高指標測算的準確度,門診和住院分開測算。
第三,考慮特殊群體,如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況,對精神專科、急救�?啤魅静?漆t(yī)院總額預付指標可以根據服務量增加等因素適時予以調整增加。第四,為了調動定點醫(yī)院的積極性,對結余部分由定點醫(yī)院留用。
墾區(qū)職工基本醫(yī)療保險總額預付的執(zhí)行效果:通過實施總額預付管理,建立結余留用、超支分擔的激勵約束機制,調動了定點醫(yī)院加強管理、控制成本、提高質量的主動性和積極性,不僅可實現醫(yī)療保險費用總額控制的預期目標,而且推動了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控,取得了積極成效。
一是定點醫(yī)院費用得到控制,在醫(yī)療保險服務量平穩(wěn)增長的前提下,醫(yī)療費用增速得到控制,同期總控指標略有結余,確保了基金總體平衡;
二是醫(yī)院逐步形成主動控費的意識�?傤~預付管理模式有效推動了醫(yī)院改變運行機制,使合理適度醫(yī)療成為醫(yī)保和醫(yī)院雙方的共同目標和責任,充分調動了醫(yī)院自主管理的積極性,激發(fā)了醫(yī)務人員的主動性和能動性,管理趨向精細化、科學化、規(guī)范化。
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