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關(guān)于公立醫(yī)院成本管理的改進(jìn)措施論文
一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀
分級(jí)診療模式的重建、鼓勵(lì)和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，而取消藥品加成、醫(yī)保總額預(yù)付、事業(yè)單位養(yǎng)老金制度并軌等政策使得公立醫(yī)院的收入來(lái)源變窄，運(yùn)行成本持續(xù)增加。在當(dāng)前新形勢(shì)下，公立醫(yī)院要想生存與發(fā)展，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，必須想方設(shè)法壓縮開(kāi)支，加強(qiáng)成本管理。經(jīng)過(guò)多年的探索與嘗試，我國(guó)公立醫(yī)院基本建立了能夠核算醫(yī)院總成本、科室成本的成本核算模式，但仍然普遍存在核算未細(xì)化到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、單病種成本、床日和診次成本以及科室成本核算不夠精確、成本分析不夠深入、成本控制乏力等問(wèn)題，各醫(yī)院的成本管理水平參差不齊，成型的醫(yī)院成本管理體系仍在醞釀之中。因此，探討公立醫(yī)院成本管理問(wèn)題具有現(xiàn)實(shí)意義。
二、公立醫(yī)院成本管理中存在的問(wèn)題及原因分析
�。ㄒ唬⿲�(duì)成本管理內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不夠，成本管理意識(shí)薄弱
目前，按新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的要求，醫(yī)院基本上都開(kāi)展了成本核算。但是大多數(shù)醫(yī)院成本核算的主要作用在于為分配醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金提供數(shù)據(jù)支持（程林，2014），很大程度上屬于“事后記賬”，成本分析與成本控制環(huán)節(jié)形同虛設(shè)，沒(méi)有充分發(fā)揮成本管理的總體功能。另外，醫(yī)院的成本管理是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及全院的臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室以及行政后勤科室，但是絕大多數(shù)醫(yī)院職工認(rèn)為成本管理只是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，沒(méi)有形成“厲行節(jié)約、人人有責(zé)”的成本意識(shí)和文化氛圍。對(duì)醫(yī)院成本管理重要性認(rèn)識(shí)的不足，導(dǎo)致醫(yī)院在成本管理的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置及職責(zé)劃分上都明顯不足。
�。ǘ┏杀竟芾砜蚣苡写M(jìn)一步完善
醫(yī)院成本管理框架主要包括成本核算體系、成本分析體系及成本控制運(yùn)行體系。目前，醫(yī)院成本管理框架不夠完善，仍然存在很多問(wèn)題，具體如下：
1.成本核算不夠全面和徹底，無(wú)法滿足醫(yī)院精細(xì)化管理要求（汪丹梅等，2014）。一是核算對(duì)象不全面。醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算主要核算醫(yī)院總成本及科室成本，大部分醫(yī)院沒(méi)有對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、單病種成本、床日和診次成本進(jìn)行核算。二是臨床科室成本核算精確度不夠。受成本核算資料采集、傳輸，統(tǒng)計(jì)未達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化等因素的影響，成本核算基礎(chǔ)工作質(zhì)量低下，導(dǎo)致科室成本的歸集與分?jǐn)値в幸欢ǖ闹饔^性及片面性，無(wú)法為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算提供準(zhǔn)確、科學(xué)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
2.成本分析弱化，無(wú)法發(fā)揮其效用。醫(yī)院成本分析是建立在成本核算基礎(chǔ)上的，成本核算的質(zhì)量直接決定成本分析工作的開(kāi)展。因此，受現(xiàn)有成本核算諸多問(wèn)題的限制，醫(yī)院存在成本分析不夠全面、不夠深入，甚至分析結(jié)果與現(xiàn)實(shí)大相徑庭的情況。此外，醫(yī)院缺乏事前成本預(yù)測(cè)，無(wú)法提出科學(xué)、詳細(xì)的目標(biāo)成本，導(dǎo)致成本管理的盲目性、隨意性。再者，醫(yī)院成本相關(guān)指標(biāo)衡量標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺(tái)，對(duì)于成本的構(gòu)成項(xiàng)目、成本的合理水平?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)范，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。最終的結(jié)果就是成本分析數(shù)據(jù)不能讓人信服，不能充分參與績(jī)效考核。
3.成本控制體系不健全。第一，成本控制意識(shí)薄弱，未形成全員全過(guò)程成本控制的氛圍。第二，成本控制制度建設(shè)不到位，而且有些制度缺乏可行性。第三，成本控制方法單一。目前，醫(yī)院主要采用財(cái)務(wù)審批控制方法，通過(guò)成本費(fèi)用審核及資金授權(quán)審批來(lái)控制成本費(fèi)用支出，而預(yù)算控制、可行性論證控制、網(wǎng)絡(luò)化控制等成本控制方法仍在探索過(guò)程中，尚未形成成熟的成本控制方法體系。第四，缺乏對(duì)成本控制措施的跟蹤及落實(shí)，很多管控措施無(wú)疾而終。
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由于醫(yī)院的專業(yè)特性，其成本管理涉及大量數(shù)據(jù)資料，這些數(shù)據(jù)獲取途徑繁瑣，而且成本核算過(guò)程繁多，僅靠手工操作難以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理目標(biāo)。因此，要想抓好成本管理，其信息化建設(shè)必不可少。經(jīng)過(guò)多年探索與實(shí)踐，醫(yī)院的信息化建設(shè)有了巨大進(jìn)步，但就醫(yī)院成本管理信息化而言還存在很多問(wèn)題，具體如下：
1.醫(yī)院成本核算軟件還未全面普及。在信息化建設(shè)過(guò)程中，醫(yī)院更加注重病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)及醫(yī)務(wù)管理，對(duì)于財(cái)務(wù)管理系列的信息化建設(shè)投入有限，導(dǎo)致很多醫(yī)院都缺乏相應(yīng)的成本核算軟件。
2.“信息孤島”現(xiàn)象仍然嚴(yán)重。很多醫(yī)院的物資材料管理、設(shè)備管理、成本管理、會(huì)計(jì)核算、獎(jiǎng)金核算等財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)之間在功能上不關(guān)聯(lián)互助、信息不共享互換，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理信息使用效益低下。
3.信息系統(tǒng)功能設(shè)置上不夠精細(xì)，仍需進(jìn)一步完善。例如：科室之間的內(nèi)部結(jié)算和劃轉(zhuǎn)未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)操作，仍需進(jìn)行人工錄入和調(diào)整，不僅使得成本管理效率低，而且人為調(diào)節(jié)因素比較高，不利于防范道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，在物資管理上，信息系統(tǒng)只反映各科室在醫(yī)院物資庫(kù)房領(lǐng)用的物資，而這些被領(lǐng)用的物資的最終流向則無(wú)法在信息系統(tǒng)中直接獲取數(shù)據(jù)。
4.醫(yī)院自身的信息化管理人才緊缺，對(duì)醫(yī)院信息化系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商的依賴程度過(guò)高。目前大多數(shù)醫(yī)院都缺少既熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理又能熟練運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)的高素質(zhì)人才，導(dǎo)致無(wú)法依靠自身力量進(jìn)行信息化系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，往往都是出巨資請(qǐng)專門(mén)的軟件公司開(kāi)發(fā)信息管理系統(tǒng)。在這種情況下，醫(yī)院往往無(wú)法掌握核心技術(shù)，系統(tǒng)維護(hù)及升級(jí)也得依賴軟件開(kāi)發(fā)單位。在雙方的博弈過(guò)程中，醫(yī)院處于弱勢(shì)地位，不僅要支付高昂的系統(tǒng)維護(hù)及升級(jí)費(fèi)用，而且還經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院的需求無(wú)法及時(shí)得到滿足的現(xiàn)象。
�。ㄋ模┏杀竟芾砣瞬抨�(duì)伍素質(zhì)有待進(jìn)一步提高
醫(yī)院成本管理發(fā)展對(duì)成本管理人員的素質(zhì)要求越來(lái)越高，但實(shí)際工作中，醫(yī)院成本管理人員的素質(zhì)與期望值之間有較大的差距。目前醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)偏低，難以提高或保持其專業(yè)勝任能力，這使得醫(yī)院的成本管理還存在諸多問(wèn)題。例如，醫(yī)院成本管理僅僅停留在簡(jiǎn)單的成本核算階段，只是記錄過(guò)去所耗費(fèi)的費(fèi)用、定期提供成本數(shù)據(jù)表，無(wú)法進(jìn)行專業(yè)的成本分析（梁桂鳳，2014），更不用說(shuō)對(duì)成本控制提出合理化建議。因此，建立一支穩(wěn)定、高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，對(duì)我國(guó)的醫(yī)院成本管理而言具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
三、公立醫(yī)院成本管理改進(jìn)措施
（一）加強(qiáng)醫(yī)院成本管理組織機(jī)構(gòu)及制度流程建設(shè)，營(yíng)造醫(yī)院成本管理文化氛圍
1.建立健全醫(yī)院成本管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院一般應(yīng)成立專門(mén)的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員應(yīng)包括財(cái)務(wù)、信息、人事、總務(wù)、設(shè)備、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模和業(yè)務(wù)量的大小，在財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)立專職成本核算員負(fù)責(zé)醫(yī)院成本核算、分析及成本報(bào)表編制等日常工作。此外，為保證成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集工作的正常、有序開(kāi)展，醫(yī)院還應(yīng)在其他相關(guān)部門(mén)設(shè)立兼職成本核算員。
2.完善醫(yī)院成本管理制度，優(yōu)化醫(yī)院成本管理流程。首先，以制度的形式明確醫(yī)院成本管理工作小組、成本核算員以及相關(guān)部門(mén)的工作職責(zé)和權(quán)限，保證權(quán)責(zé)清晰。其次，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院、科室和成本項(xiàng)目的特定情況，建立健全成本費(fèi)用預(yù)算管理制度、成本定額管理制度、費(fèi)用審核制度等以控制成本費(fèi)用支出；建立健全招標(biāo)采購(gòu)制度實(shí)現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的物資供應(yīng)及服務(wù)；建立健全資金管理制度，加強(qiáng)資金的籌集、投放與使用管理，降低籌資成本，提高資金使用效率及效果；建立健全員工激勵(lì)制度和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)臃腫、人浮于事的局面，以達(dá)到合理控制人力成本，實(shí)現(xiàn)減員增效的目的；建立健全績(jī)效考核制度，將成本管理考核結(jié)果納入績(jī)效考核范圍并且給予一定的權(quán)重，讓醫(yī)院每個(gè)崗位、每個(gè)員工在每一個(gè)成本控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)都負(fù)有成本控制責(zé)任，將員工利益與醫(yī)院管理效益掛鉤，調(diào)動(dòng)全院職工的成本控制積極性，實(shí)現(xiàn)全員參與全過(guò)程成本管理；建立健全成本控制整改跟蹤及落實(shí)報(bào)告制度，保證成本控制落到實(shí)處。
�。ǘ┴S富成本管理內(nèi)涵，拓寬成本管理外延
1.開(kāi)展全成本核算。從核算對(duì)象上看，醫(yī)院應(yīng)在開(kāi)展醫(yī)院總成本、臨床科室成本核算的同時(shí)，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本及床日和診次成本的核算；從納入核算的成本要素來(lái)看，應(yīng)對(duì)醫(yī)院全成本、臨床科室全成本及醫(yī)療全成本進(jìn)行核算，以分別反映包含不同資金消耗情況的單位成本及差異。
2.強(qiáng)化醫(yī)院成本分析，加大對(duì)成本分析結(jié)果的運(yùn)用。第一，建立醫(yī)院成本管理預(yù)測(cè)分析體系。編制收入預(yù)算，并以此為依據(jù)結(jié)合成本核算體系確定合理的消耗定額，通過(guò)下達(dá)成本計(jì)劃對(duì)各類成本消耗實(shí)施控制。第二，建立成本分析報(bào)告制度，定期對(duì)成本核算對(duì)象的實(shí)際成本變動(dòng)情況及原因進(jìn)行分析及匯報(bào)。第三，采取趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析及量本利分析等成本分析方法進(jìn)行全面、深入分析，掌握有關(guān)成本數(shù)據(jù)的變動(dòng)趨勢(shì)及其發(fā)展趨勢(shì)，分析醫(yī)院成本的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及合理性，確定醫(yī)院的盈虧平衡點(diǎn)和有關(guān)因素變動(dòng)對(duì)其的影響，真實(shí)反映醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的成本管理水平。第四，根據(jù)成本核算的結(jié)果，正確計(jì)算成本計(jì)劃的執(zhí)行結(jié)果及產(chǎn)生的差異，找出產(chǎn)生差異的原因，進(jìn)行公正的評(píng)價(jià)與考核。第五，提出進(jìn)一步降低成本的措施和方案，便于醫(yī)院及科室對(duì)成本控制的薄弱環(huán)節(jié)有針對(duì)性的進(jìn)行整改。
3.實(shí)行全員全過(guò)程成本控制，綜合運(yùn)用各種成本控制方法，提高成本控制績(jī)效水平。具體措施如下：
�。�1）醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，堅(jiān)持成本效益原則及全員參與原則，通過(guò)事前成本計(jì)劃、事中成本差異揭示和事后成本信息反饋對(duì)成本發(fā)生全過(guò)程實(shí)施控制。
�。�2）實(shí)行全面預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，實(shí)行全面預(yù)算管理，做好營(yíng)運(yùn)成本分析與預(yù)測(cè)，將全部成本納入管理范圍，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排和全面控制。
（3）對(duì)重大經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行可行性論證以指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)管理決策，避免決策的主觀性和盲目性。
�。�4）充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的作用，對(duì)成本控制關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，對(duì)成本控制整改情況進(jìn)行跟蹤，以確定成本控制措施落到實(shí)處。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，構(gòu)建財(cái)務(wù)管理信息共享平臺(tái)根據(jù)成本效益原則的要求，醫(yī)院成本管理活動(dòng)的開(kāi)展也應(yīng)滿足其為醫(yī)院帶來(lái)的效益高于其所耗費(fèi)的資源，而成本管理信息化無(wú)疑是提高成本管理績(jī)效水平的有效方法之一。具體措施如下：
（1）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中有關(guān)成本核算的功能模塊，使成本核算更加科學(xué)、規(guī)范。及時(shí)歸集、處理成本資料，對(duì)成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集和各種指標(biāo)的計(jì)算、分析、考核實(shí)現(xiàn)信息化管理，減少人工匯總、分析、匯報(bào)的工作量和產(chǎn)生的誤差。
（2）構(gòu)建醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息共享平臺(tái)。建立健全成本管理網(wǎng)絡(luò)，充分利用信息平臺(tái)技術(shù)，整合與成本核算相關(guān)的信息資源，消除“信息孤島”現(xiàn)象。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)醫(yī)院成本管理人才隊(duì)伍建設(shè)人力資源是醫(yī)院的戰(zhàn)略性資源，醫(yī)院要想發(fā)展就必須把人才問(wèn)題提到戰(zhàn)略高度來(lái)認(rèn)識(shí)。這里的人才不僅僅指醫(yī)務(wù)及護(hù)理人才，也包括各種管理人才。醫(yī)院應(yīng)積極推動(dòng)成本管理人才體系的建設(shè)與發(fā)展，為成本管理事業(yè)的發(fā)展提供可靠人才保障。具體措施如下：
�。�1）優(yōu)化成本管理人員結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)人才結(jié)構(gòu)增量性、存量性之間的平衡以及年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)水平結(jié)構(gòu)的平衡；
�。�2）完善成本管理從業(yè)人員選拔、業(yè)績(jī)考核、激勵(lì)制度，定期對(duì)其開(kāi)展業(yè)績(jī)考核；
�。�3）定期加強(qiáng)成本管理從業(yè)人員在醫(yī)院管理、財(cái)務(wù)管理以及計(jì)算機(jī)操作等方面的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高成本管理人員的專業(yè)水平及綜合素質(zhì)。
四、結(jié)語(yǔ)
在醫(yī)院成本管理各環(huán)節(jié)中，成本核算是基礎(chǔ)，成本分析是關(guān)鍵，成本控制是核心，降低醫(yī)療服務(wù)成本是落腳點(diǎn)。在新形式下，公立醫(yī)院應(yīng)該全面拓展成本管理的深度與廣度，實(shí)行全成本管理，對(duì)全部成本要素實(shí)現(xiàn)全員全過(guò)程控制。公立醫(yī)院要想做好成本管理，不僅要對(duì)其予以高度重視，也要加強(qiáng)相關(guān)的制度、流程建設(shè)，建立財(cái)務(wù)管理信息化共享平臺(tái)，培養(yǎng)成本管理人才。只有全面、科學(xué)、有效的成本管理作為支撐，才能起到提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率及效果，降低醫(yī)療服務(wù)成本的作用，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。
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