頸外靜脈穿刺應(yīng)用解剖及臨床意義

時(shí)間：2022-12-05 16:41:41 護(hù)理學(xué)畢業(yè)論文我要投稿

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　　頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可以在直視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便易行，既安全又可迅速刺入靜脈，并發(fā)癥少。所以頸外靜脈穿刺為需大量補(bǔ)液而周?chē)o脈使用困難的病人，靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)用具有血管刺激性抗癌藥物，搶救危重病人，中心靜脈壓測(cè)定和介入治療等開(kāi)辟了一個(gè)簡(jiǎn)便安全的途徑。[1～3]但有時(shí)插管不太順利，[1]作者根據(jù)臨床工作需要，通過(guò)尸體解剖對(duì)頸外靜脈的行徑、管徑和回流部位等有關(guān)穿刺情況進(jìn)行了詳細(xì)觀測(cè)，以供臨床工作參考

　　1頸外靜脈的行徑

　　起始于胸鎖乳突肌前緣，平對(duì)下頜角處，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面斜向后下，至該肌深面或頸后三角，穿頸深筋膜注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈或靜脈角。以胸鎖乳突肌后緣為標(biāo)志，將頸外靜脈分為上、下兩段，上段位于胸鎖乳突肌表面，肌后緣以下為下段。

　　2頸外靜脈的分型

　　根據(jù)頸外靜脈回流的情況將其分三型：Ⅰ型回流到頸內(nèi)靜脈占13。3%;Ⅱ型回流到靜脈角占50%，其中經(jīng)靜脈前壁匯入的為Ⅱa型，經(jīng)后壁匯入的為Ⅱb型;Ⅲ型回流到鎖骨下靜脈占36。7%（圖1）。Ⅰ型在行程中不接受任何屬支，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中下1/3交點(diǎn)，與下1/4上點(diǎn)之間向下內(nèi)經(jīng)該肌深面匯入頸內(nèi)靜脈，與頸內(nèi)靜脈上部夾角為30°±1°（28°～39°）;Ⅱ型末段大部分接受頸前靜脈的回流，有時(shí)還接受肩胛上靜脈，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣下1/4部向下內(nèi)經(jīng)該肌深面匯入靜脈角，與鎖骨下靜脈夾角49°±14。5°（30°～70°）。Ⅲ型頸外靜脈從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與中下1/3交點(diǎn)之間入頸后三角，在頸后三角內(nèi)向下外行走，并接受肩胛上靜脈的回流;肩胛上靜脈匯入處的頸外靜脈上、下部形成向內(nèi)開(kāi)放的角，肩胛上靜脈越短此角越小，反之越大，該角為銳角的占89。5%，直角占26%，鈍角占7。9%;頸外靜脈與鎖骨下靜脈外側(cè)部夾角為57。9°±9。3°（32°～71°）;匯入處與靜脈角間距1。5±0。4cm（1。0～1。9cm）。其他情況見(jiàn)表1。

　　3頸外靜脈回流對(duì)鎖骨下靜脈直徑的影響

　　頸外靜脈上段直徑0。6±0。2cm。鎖骨下靜脈無(wú)頸外靜脈匯入的直徑為1。2±0。1cm;有頸外靜脈匯入的鎖骨下靜脈，在匯入處內(nèi)外側(cè)直徑有顯著性差異（P<0。01），內(nèi)側(cè)為1。7±0。2cm，外側(cè)為1。2±0。2cm;無(wú)頸外靜脈匯入的鎖骨下靜脈直徑與有注入的內(nèi)側(cè)直徑無(wú)差異，但與有注入的外側(cè)直徑有顯著性差異。

　　本文頸外靜脈的行徑和回流情況基本與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致，但本文報(bào)道詳細(xì)，更有利于操作參考;有報(bào)道稱頸外靜脈2/3回流至鎖骨下靜脈，1/3回流至頸內(nèi)靜脈;[4，5]本文結(jié)果Ⅰ型13。3%，Ⅱ型36。7%，Ⅲ型50%與以上報(bào)道不一致。

　　頸外靜脈上段較表淺，直徑達(dá)0。6±0。2mm是較理想的穿刺部位。穿刺時(shí)病人取仰臥位肩下稍墊起，頭盡量后仰偏向左側(cè);有文獻(xiàn)報(bào)道穿刺點(diǎn)通常在下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)聯(lián)線中上1/3處;[1]作者根據(jù)各型頸外靜脈在胸鎖乳突肌表面走行差異，認(rèn)為不應(yīng)確定固定穿刺點(diǎn)而應(yīng)在穿刺前先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺針與靜脈平行進(jìn)針。作者臨床操作中按此法穿刺到目前為止一針穿刺成功率百分之百。

　　如果穿刺后需要插管必須首先判斷頸外靜脈上、下段的行徑，用上述方法讓上段充分充盈，然后迅速放棄壓迫，注意觀察頸后三角內(nèi)的血液充盈方向，即可知道頸外靜脈下段行程，向下內(nèi)充盈的為Ⅰ、Ⅱ型，向下外的為Ⅲ型。由前文結(jié)果可知Ⅲ型頸外靜脈插管到上腔靜脈需比Ⅰ、Ⅱ型多經(jīng)過(guò)兩個(gè)轉(zhuǎn)彎處，一處為肩胛上靜脈匯入處的夾角（銳角占89。5%），另一處為頸外靜脈與鎖骨下靜脈的夾角57。9°±9。3°，難度大，損傷靜脈的危險(xiǎn)性大，形成血栓的機(jī)會(huì)也就多;[6]所以作者認(rèn)為Ⅲ型不適合用于插管，插管應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ型頸外靜脈上進(jìn)行;如果Ⅲ型頸外靜脈必須要插管時(shí)，操作要很慢且要注意細(xì)心體會(huì)，先向下外有阻力后將導(dǎo)管引向下內(nèi)，再次有阻力后應(yīng)將導(dǎo)管引向內(nèi)，即可插入鎖骨下靜脈，再向內(nèi)稍有阻力后將導(dǎo)管引向下內(nèi)，即進(jìn)入頭臂靜脈，由于此處血流較快，導(dǎo)管可自行順流到達(dá)上腔靜脈。臨床工作中，Ⅰ、Ⅱ型插管難度小，易掌握，所以作者自行操作和指導(dǎo)操作時(shí)均未出現(xiàn)失敗及意外并發(fā)癥;Ⅲ型插管由于難度大，技術(shù)要求高不易掌握，插管時(shí)耗時(shí)長(zhǎng)，除少數(shù)自行操作滿意外，其余均改用其它靜脈穿刺。

　　在插管中文獻(xiàn)報(bào)道一般應(yīng)插入20～22cm，[1]也有文獻(xiàn)報(bào)道插入左側(cè)為18～20cm，右側(cè)為15～18cm;[3]由前文結(jié)果可知各型插管長(zhǎng)度有顯著差異，每型側(cè)別差異也很顯著，作者認(rèn)為插管長(zhǎng)度應(yīng)因型因側(cè)而定，一般Ⅰ型左側(cè)為10。9±0。3cm，右側(cè)13。8±0。3cm，Ⅱ型左17。5±0。6cm，右14。1±0。6cm，Ⅲ型左21。4±1。2cm，右17。0±0。2cm。

　　鎖骨下靜脈可以因分型不同從胸鎖乳突肌后緣下半部分任意處離開(kāi)胸鎖乳突肌表面，而且各型行徑差異較大，所以穿刺前要明確穿刺目的的同時(shí)更要弄清病人分型，為穿刺成功準(zhǔn)備充分條件;臨床穿刺時(shí)如果忽視靜脈分型及其解剖行徑，僅按某一文獻(xiàn)指導(dǎo)穿刺，穿刺遇到困難的可能性很大，甚至失敗。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]河北醫(yī)學(xué)院。護(hù)理醫(yī)學(xué)問(wèn)答上冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1982。339。

　　[2]郝用寧。頸外靜脈穿刺插管術(shù)125例護(hù)理分析。護(hù)理學(xué)雜志，1987，2（2）：73。

　　[3]譚友秀。頸外靜脈插管輸液術(shù)50例報(bào)告。護(hù)理學(xué)雜志，1987，2（2）：74。

　　[4]河北新醫(yī)大學(xué)。人體解剖學(xué)下冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1977。1049。

　　[5]徐恩多。局部解剖學(xué)。第3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1993。24。

　　[6]武忠弼。病理學(xué)。第3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1992。55—60。

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