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新生兒及小嬰兒先天性心臟病的術(shù)后護(hù)理
摘要： 目的： 探討新生兒及小嬰兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的術(shù)后護(hù)理，提高手術(shù)治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，促進(jìn)患兒的術(shù)后康復(fù)。方法：回顧性復(fù)習(xí)我院心外科2005、3手術(shù)治療的72例新生兒及小嬰兒CHD的 術(shù)后護(hù)理，初步明確CHD術(shù)后護(hù)理常規(guī)方法。結(jié)果：全組無住院死亡，術(shù)后主要并發(fā)癥包括低心輸血量綜合征 (低心排 )3例，延遲關(guān)胸1例，低氧血癥 2例 ，感染 2例。結(jié)論： 完善的圍術(shù)期綜合護(hù)理是降低新生兒及小嬰兒先心病先心病術(shù)后死亡和嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。
關(guān)鍵詞： 新生兒 ; 先天性心臟病 ; 術(shù)后護(hù)理; 小嬰兒
先天性心臟病嚴(yán)重危害兒童生命健康，根據(jù)其自然轉(zhuǎn)歸，1/3-1/2患兒在出生后6個(gè)月-1歲內(nèi)，甚至在新生兒期即處于危重狀態(tài)，如果得不到及時(shí)治療將很快夭折;由于新生兒及小嬰兒CHD的外科手術(shù)治療的難度較大，術(shù)后護(hù)理困難術(shù)后并發(fā)癥及死亡率居高不下。本課題研究總結(jié)了我院心外科2005、3―2008、9手術(shù)治療的72例新生兒及小嬰兒CHD的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，初步明確新生兒及小嬰兒術(shù)后護(hù)理基本常規(guī)，降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，增加術(shù)后安全性，提高提高手術(shù)治療效果。
一、資料與方法
1.1 一般臨床資料
2005年3月-2008年9月手術(shù)治療的72例新生兒及小嬰兒先天性心臟病患兒，其中男48例，女24例;年齡21d～6m，平均年齡3m，其中小于1m3例， 1～3m42例，3～6m27例;體重2.8～6.3Kg，平均4.5Kg。大型室間隔缺損(VSD) 45例，PDA6例，冠狀動(dòng)脈異位起源1例，完全性肺靜脈異位引流3例，法洛四聯(lián)癥9例，右心雙出口8例，均合并肺動(dòng)脈高壓(PH)，反復(fù)呼吸道感染、活動(dòng)后心悸、氣促或發(fā)育、營養(yǎng)不良。曾有心力衰竭17例，3例經(jīng)內(nèi)科治療癥狀改善不明顯行急診手術(shù)，胸部X線片示：不同程度肺血管增多，肺動(dòng)脈段突出，心胸比率0.54～0.75。術(shù)前有反復(fù)缺氧發(fā)作，靜息狀態(tài)下經(jīng)皮血氧飽和度0.69～0.93，血紅蛋白135～158g/L.
1.2 方法
術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間0～10d，術(shù)前準(zhǔn)備包括心肺等多臟器功能不全的糾正，水、電解質(zhì)酸堿失衡的糾正，霧化吸入、祛痰等呼吸道護(hù)理。對有心力衰竭者給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，肺動(dòng)脈高壓者，選用前列腺素E1，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，間歇性吸氧和預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
術(shù)后常規(guī)進(jìn)入CICU監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜劑與肌松劑交替應(yīng)用，充分鎮(zhèn)靜，監(jiān)測各種生命體征，減少各種不良刺激，加強(qiáng)呼吸道管理。良好的呼吸管理包括足夠的通氣，避免二氧化碳潴留;合理的氣道濕化、吸痰。監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，保持動(dòng)脈插管、中心靜脈通常，控制液體入量，注意24h入出量平穩(wěn)。正確選擇脫機(jī)時(shí)機(jī)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后方考慮拔管，拔管后1～2天內(nèi)給予面罩供氧和間斷霧化吸入、拍背和刺激咳痰等肺部物理治療。對2天內(nèi)不能拔出氣管插管的病兒，給予靜脈營養(yǎng)，保證能量供給。術(shù)后早期積極利尿、保持心包引流通暢、補(bǔ)充血漿蛋白、糾正貧血保持電解質(zhì)、酸堿平衡，以及適量運(yùn)用正性肌力及擴(kuò)張血管藥物。利于減少灌注肺，防治肺水腫和低心排血量的發(fā)生。
二、結(jié)果
全部患者 ，均痊愈出院。術(shù)畢應(yīng)用改良超濾 45例 ，呼吸機(jī)支持時(shí)間 18～96h。術(shù)后 34例應(yīng)用正性肌力藥物 。停藥后改口服強(qiáng)心、利尿藥物。術(shù)后主要并發(fā)癥包括低心輸出量綜合征 (低心排 )3例，延遲關(guān)胸1例，低氧血癥 2例 ，感染 2例，術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間5-11天。均治愈。無殘余分流，無完全性房室傳導(dǎo)阻滯。隨訪效果滿意。
三、討論
先天性心臟病(CHD)是1-4歲兒童的首位死亡原因。其發(fā)病率0.7%-1%。根據(jù)先心病病程的自然轉(zhuǎn)歸，其中1/3-1/2患兒在出生后6個(gè)月-1歲內(nèi)，甚至在新生兒期即處于危重狀態(tài)，如果得不到及時(shí)治療將很快夭折，先心病生后第一年死亡占50%，至第二年死亡占75%[1]。越來越多學(xué)者倡導(dǎo)先天性心臟病需“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早手術(shù)” [2]。以往由于醫(yī)療條件的限制，新生兒、小嬰兒先心病難以治療，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率居高不下。隨著新生兒、嬰兒心臟外科水平的提高，危重患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)正逐漸降低，在充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，積極開展嬰兒CHD外科治療可以挽救大量危重患者的生命[4]。因此對加強(qiáng)新生兒及嬰兒CHD術(shù)后護(hù)理的要求越來越高。
1、術(shù)后呼吸功能監(jiān)測是術(shù)后監(jiān)護(hù)的重要環(huán)節(jié)，正確評估CHD術(shù)后呼吸功能狀況和損害程度，以此為基礎(chǔ)指導(dǎo)術(shù)后合理應(yīng)用呼吸機(jī)，正確選擇呼吸機(jī)參數(shù)，適當(dāng)提高吸入氧濃度，維持動(dòng)脈血氧分壓在100mmHg以上，動(dòng)脈二氧化碳分壓在28-30mmHg，保持良好的通氣狀態(tài)。新生兒及小嬰兒常常有遲發(fā)性低氧血癥，不宜急于撤機(jī)，適當(dāng)延長呼吸機(jī)的輔助呼吸時(shí)間。嚴(yán)密監(jiān)測患者的胸部體征、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量，定期進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)記得參數(shù)。
2、維持良好的心功能狀態(tài)是降低死亡率的重要關(guān)鍵[6]。體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后患兒血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生很大變化。術(shù)后必須正確評估心臟功能，掌握其動(dòng)態(tài)的變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，在良好的監(jiān)測手段及細(xì)致的臨床觀察下度過危險(xiǎn)期。如糾治心內(nèi)畸形徹底，圍術(shù)期心肌保護(hù)良好，通常術(shù)后能維持良好的心功能狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為病兒安靜，血壓正常，良好的末梢灌注(四肢末梢溫暖，皮膚無花紋，指、趾甲床色澤紅潤，脈搏有力，毛細(xì)血管再充盈迅速)。
3、心臟術(shù)后由于體外循環(huán)血液稀釋和機(jī)體對創(chuàng)傷及手術(shù)的反應(yīng)，出現(xiàn)水、鈉潴留和鉀排出增加，在小嬰兒可能會(huì)產(chǎn)生“毛細(xì)血管滲漏綜合征”，致組織間隙水腫。因此術(shù)后液體與電解質(zhì)管理以限制水、鈉為前提。病兒每日液體攝人量根據(jù)心功能、近的生化結(jié)果、體溫和液體平衡情況而定，總量包括生理需要量和額外喪失量。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥中以低心排最為嚴(yán)重，是先心病術(shù)后死亡最常見的原因之一[7] 。低心排較多發(fā)生在法洛氏四聯(lián)癥患兒，這主要由于法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)采用右室切口，術(shù)中右室異常肌束切除，這影響了右室收縮功能，另外，法洛氏四聯(lián)癥患兒左室發(fā)育小，術(shù)后左心負(fù)荷過重均可使輸出量降低。針對低心排患兒，我們采用了小劑量多種正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等)聯(lián)合應(yīng)用[8] ，同時(shí)加用磷酸二脂酶抑制劑(氨力農(nóng)、米力農(nóng))，利用藥物的不同作用以及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來治療，減少單劑高濃度藥物應(yīng)用時(shí)的副作用，增加心肌收縮力，提高心排指數(shù)兼并降低體肺血流阻力，改善了心室舒張功能，3例患兒均在治療2-3天后癥狀改善，以后單用多巴胺維持1-2周(2-5ug/kg.min)取得明顯效果。
4、術(shù)后因受麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松藥物影響，病兒胃腸道功能出現(xiàn)不同程度障礙，如腸麻痹、胃腸道粘膜水腫、應(yīng)激性潰瘍等，需禁食24小時(shí)左右，并常規(guī)置胃管，以利于觀察、處理病情變化，對于需要長期呼吸機(jī)支持的病兒，可鼻飼及用藥。待循環(huán)平穩(wěn)，氣管插管拔除6小時(shí)以上，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，開始進(jìn)食流質(zhì)和軟食。隨后逐漸增加富于維生素、蛋白質(zhì)的易消化食物，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。進(jìn)食宜少量多餐，避免進(jìn)食過多加重心臟負(fù)擔(dān)和影響呼吸。
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7.袁遠(yuǎn)長：法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后住院期間死因探討：中華胸心血管外科雜志2002，：18(4)208。
8.徐卓明、陳玲、史珍英、小嬰兒先天性心臟病術(shù)后管理體會(huì)：中華胸心血管外科雜志2002：18(4)205。
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