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淺析當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的影響論文
隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的經(jīng)濟(jì)實力不斷提升，人們的生活水平日益進(jìn)步。我國的醫(yī)療保險制度改革不斷深入，將病患、醫(yī)院、醫(yī)保中線二者聯(lián)系到一起，形成了需、供、保二位一體的醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)。在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式具有重要的調(diào)節(jié)作用，是深化醫(yī)療保險制度改革的有效方式。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的科學(xué)合理性關(guān)系到廣大人民以及醫(yī)保服務(wù)提供方的利益，也決定了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院單位所提供的服務(wù)質(zhì)量、資源配置以及治療效率。因此制定科學(xué)、高效、合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式有利于增進(jìn)醫(yī)院的社會服務(wù)效益，更好地為廣大人民服務(wù)。
一、醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算方式
醫(yī)療保險費(fèi)用主要是指國家的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為患者支付在醫(yī)保制度規(guī)定下基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而醫(yī)療報下結(jié)算方式就是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付保險金的付費(fèi)方式。醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算方式關(guān)系到患者的切身利益，同時影響到醫(yī)療服務(wù)方所提供的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、資源配置、醫(yī)療效率等內(nèi)容。因此選擇科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，有利于平衡患者和醫(yī)保定點(diǎn)單位雙方的利益，促進(jìn)醫(yī)療保險制度的不斷深化改革，從而促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。
河南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革于2002年1月1日起執(zhí)行，實行按病種付費(fèi)與按人頭付費(fèi)相結(jié)合的統(tǒng)籌預(yù)付制的醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算方式。按病種付費(fèi)是對患者的病種、病程所需的全程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行預(yù)先估價，屬于“預(yù)付制”結(jié)算方式。按人頭付費(fèi)是以月或年為時間計算單位，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)人數(shù)，像醫(yī)療服務(wù)方提供固定的費(fèi)用，屬于“預(yù)付制”結(jié)算方式。河南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險將兩種付費(fèi)方式結(jié)合，形成了“統(tǒng)籌預(yù)分”付費(fèi)方式，有效減少了醫(yī)保統(tǒng)籌資金的浪費(fèi)，成功運(yùn)用了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的調(diào)節(jié)杠桿作用確保了醫(yī)院的社會經(jīng)濟(jì)效益，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，推動了河南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。
二、當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的影響
1.規(guī)范醫(yī)院管理
醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算方式在我國的醫(yī)療保險制度實施和改革過程中發(fā)揮著重要的杠桿作用，是深化醫(yī)療保險制度改革的有效方式。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式時醫(yī)院和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間的付費(fèi)方式，能夠?qū)⒉』肌⑨t(yī)院、醫(yī)保中線二者聯(lián)系到一起，形成了需、供、保二位一體的醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)。
2.更新醫(yī)院管理觀念
醫(yī)院在醫(yī)療保險制度的深化改革中面臨著巨大的挑戰(zhàn)和發(fā)展機(jī)遇。醫(yī)改作為一把雙刃劍，成功突破了以往的“公費(fèi)醫(yī)療”局面，在為廣大人民帶來醫(yī)療福利的同時，也為我國的大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展了發(fā)展空間和增加了發(fā)展機(jī)遇。醫(yī)改讓更多的人“看得起病，吃得起藥”，為醫(yī)院穩(wěn)定了病源，大大增加了醫(yī)院的醫(yī)療收入，擴(kuò)大了醫(yī)院的市場占有率，提升了醫(yī)院的市場競爭力，從而推動了醫(yī)院管理觀念的轉(zhuǎn)變。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示河南省醫(yī)保定點(diǎn)單位2012年出院人數(shù)比去年增長了23.6%——2013年的出院人數(shù)比去年增長21. 63%，出院人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。在醫(yī)改的推動下，廣大人民群眾的就醫(yī)需求和就醫(yī)行為越來越多，而醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識也隨之增強(qiáng)，有原來的被動遵守執(zhí)行醫(yī)改轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訜崆榈赝茝V醫(yī)改相關(guān)服務(wù)，醫(yī)生有原先只重視醫(yī)療水平到兼顧患者的醫(yī)保需求。
3.促進(jìn)醫(yī)院行為規(guī)范，增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)保結(jié)算方式的科學(xué)合理性能夠有效規(guī)范醫(yī)院行為，促進(jìn)病患、醫(yī)院、醫(yī)保二者聯(lián)系到一起，確保需、供、保二位一體的醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)發(fā)展，從而有效增進(jìn)了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療效率。當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式對于促進(jìn)醫(yī)院行為規(guī)范、增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量主要體現(xiàn)在以下幾個方面:
(1)從醫(yī)學(xué)、護(hù)理、管理方面推進(jìn)醫(yī)院行為規(guī)范。在醫(yī)院的日常行為中，對醫(yī)院的衛(wèi)生材料、手術(shù)方式、患者住院天數(shù)等醫(yī)學(xué)方面制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)，以嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療操作流程和規(guī)章方面為例，醫(yī)院在醫(yī)改和醫(yī)保結(jié)算方式的約束下，會制定健全完善的藥品用藥制度、病歷書寫制度、處方制度、患者住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、專員管理制度、患者體檢制度等內(nèi)容，以符合當(dāng)前物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為核心，并獲取患者的同意。
(2)在科學(xué)合理用藥方面，河南省醫(yī)療保險定點(diǎn)單位重新整合了國家規(guī)定的醫(yī)療保險改革制度下基本醫(yī)療藥品的種類和比例，確保患者可以盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，有效控制了總體醫(yī)療費(fèi)用中要批費(fèi)用的所占比例。同時為了確�；颊甙踩判挠盟帲t(yī)院實行了嚴(yán)格的用藥監(jiān)督機(jī)制，對高額費(fèi)用藥品、高頻率藥品進(jìn)行定期的分析和監(jiān)督，定期回訪用藥患者的用藥效果，記錄用藥的合理性，從而有效避免了在商業(yè)利益驅(qū)使下，藥品價格和藥品用量非正常水平增長的情況。
(3)在醫(yī)院深化醫(yī)改責(zé)任機(jī)制方面，河南省醫(yī)保定點(diǎn)單位逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)保觀念，由被動轉(zhuǎn)為主動，將醫(yī)改內(nèi)容以及醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放到每個單位和科室，定期組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)護(hù)人員樹立強(qiáng)烈的醫(yī)療保險意識，在根據(jù)病人的對癥治病規(guī)律的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療保險和病人的經(jīng)濟(jì)水平考慮在內(nèi)，促進(jìn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保二者協(xié)調(diào)發(fā)展。
4.提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)技術(shù)效益
首先，醫(yī)院在納入“統(tǒng)籌預(yù)分”的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度后，對統(tǒng)籌基金進(jìn)行了預(yù)付管理和定額管理，有效將醫(yī)療保險費(fèi)用全面落到實處，醫(yī)院能夠為參保病人提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，同時提升了自己的社會經(jīng)濟(jì)效益。因此在新形勢下的醫(yī)療保險改革制度下，醫(yī)院必須抓好醫(yī)保改革建設(shè)和醫(yī)保內(nèi)容建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院的自我行為管理，以高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)為辦醫(yī)理念，提升醫(yī)院的專業(yè)性和知名度，從而提高醫(yī)院的市場競爭力。其次，在統(tǒng)籌預(yù)分的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的帶動下，河南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有效縮短了客觀平均住院天數(shù)，降低了醫(yī)院治療成本，成功減少了高檔醫(yī)療器械的耗損率以及一次性醫(yī)療物品的消耗，并嚴(yán)格執(zhí)行了貴重藥品的監(jiān)督管理制度，確保用藥安全。此外在規(guī)范醫(yī)院資產(chǎn)方面，統(tǒng)籌預(yù)分的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式有效盤活了醫(yī)院的資產(chǎn)，提高了醫(yī)院資產(chǎn)的運(yùn)用效率，挖掘了醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿�，為醫(yī)院獲取更好的社會經(jīng)濟(jì)效益。
5.帶動醫(yī)院信息化建設(shè)
“統(tǒng)籌預(yù)分”的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度對醫(yī)院的信息化建設(shè)提出了更高的要求，因此河南省各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了促進(jìn)自身與醫(yī)保中心的計算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息庫的聯(lián)系，不斷優(yōu)化自身的網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)服務(wù)，先后投入大量的資金用于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)，使醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算形成舊結(jié)算，舊清單的快速管理模式。高速便捷的醫(yī)保信息化網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)大大提升了醫(yī)保的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)了醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)督管理工作。
三、結(jié)束語
醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式作為深化改革醫(yī)療保險制度的推動力量，在醫(yī)改中發(fā)揮了至關(guān)重要的調(diào)節(jié)作用，是推動我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵途徑，直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，直接影響到醫(yī)保定點(diǎn)單位所提供的醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療質(zhì)量。我國的醫(yī)療保險制度改革尚處于起步發(fā)展階段，需要更為科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式來支撐和調(diào)節(jié)。因此在選擇科學(xué)合適的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式時，要不斷解放思想，與時俱進(jìn)，充分調(diào)研我國的國情、本地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及醫(yī)療保障水平，這樣才能制定出科學(xué)、高效、可靠的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，從而更好地位我國的醫(yī)療保險服務(wù)。
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