臨床醫(yī)學教育中的醫(yī)學哲學論文

　　21世紀臨床醫(yī)學教育是以崗位勝任能力為導向的系統(tǒng)工程，要求醫(yī)學生必須以整合的觀點看待事物的發(fā)展，醫(yī)學哲學上的缺陷無疑是教育轉(zhuǎn)型發(fā)展的一道障礙。當今醫(yī)學生常常會有“醫(yī)學與哲學有什么關(guān)系嗎”這類的疑惑，因此，如何讓學生感受到哲學的意義和運用哲學思維方式解決醫(yī)學臨床問題，是當前醫(yī)學教育過程中亟待思考的問題[1]。本文從培養(yǎng)具備崗位勝任能力的醫(yī)學生的角度出發(fā)，闡述了醫(yī)學與哲學的相互關(guān)系、醫(yī)學教育中的哲學地位以及臨床醫(yī)學教育中的哲學范疇，希望對醫(yī)學生的全面發(fā)展有一定啟迪。

　　1.醫(yī)學與哲學的相互關(guān)系及其作用

　　哲學與醫(yī)學的關(guān)系是醫(yī)學界和哲學界普遍感興趣的一個課題，新一代醫(yī)學教育也必須在哲學思想的支撐下，才能打破教育的孤島局面，培養(yǎng)在全球信息與知識流動條件下的崗位勝任能力，以適應新世紀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的人才需要的國際化趨勢。首先，一切科學源于哲學，阿爾克馬翁首先提出醫(yī)學應該與哲學相結(jié)合，希波克拉底將唯物主義哲學運用于醫(yī)學中，亞里士多德創(chuàng)立的唯物主義醫(yī)學體系，蓋倫倡導的科學方法論也注重形式邏輯、強調(diào)演繹法等特點。中國有“醫(yī)易同源”之理念，“易具醫(yī)之理，醫(yī)得易之用”，易學思想指導了中醫(yī)理論的創(chuàng)新與發(fā)展，張仲景的《傷寒雜病論》確立了中醫(yī)學辨證論治的理論體系。如果把陰陽觀還原為現(xiàn)代哲學理念，以天人合一整體觀的方法論和相對論非絕對對立的思維方法，解讀現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中的人和人的生理、病理和心理，則無疑是科學的。

　　另外，醫(yī)學與哲學從其所要解決的根本問題來看，共同支撐著一個由“身”和“心”兩個部分構(gòu)成的生命，從兩個不同的維度，運用兩種不同的策略來解決人的共同生命問題[5]。因此，哲學也是另一種醫(yī)學，哲學是學術(shù)的制高點，例如，雖然學生掌握了基礎知識，但常常習慣于對號入座，將知識套用于臨床，就病論病而缺乏哲學思維的掌控，其結(jié)果是在臨床實踐中感到很多情況力不從心，使醫(yī)學知識難以提升。此種缺陷的關(guān)鍵因素在于，沒有將知識有效地應用起來，缺乏對醫(yī)學哲學范疇的理解。臨床教師的重要作用就在于運用哲學思維啟迪學生，用聯(lián)系和發(fā)展的觀點看待臨床醫(yī)學，切身感受到哲學思維的多樣性和系統(tǒng)性，使其成為終生受用的哲學思維。

　　2臨床醫(yī)學教育中需要審視的醫(yī)學哲學理念

　　醫(yī)學中的哲學是推進醫(yī)學教育發(fā)展的動力和源泉，探索醫(yī)學教育的本質(zhì)和目的、醫(yī)學科學與醫(yī)學文化等一系列問題[]。針對醫(yī)學生存在的醫(yī)學哲學理念的某些理解誤區(qū)，有必要對醫(yī)學生的醫(yī)學哲學理念進行認真的審視，有助于學生崗位勝任能力的培養(yǎng)和提升。

　　首先，要調(diào)整否定之否定環(huán)節(jié)中的思維偏執(zhí)。例如，古代醫(yī)學因為缺乏技術(shù)而更重視對患者的人文關(guān)懷，0世紀后的科學技術(shù)發(fā)展是對古老醫(yī)學的否定，技術(shù)進步推動了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，但是由于技術(shù)的迅速擴張，使醫(yī)學人文不斷萎縮，以至于接近毀滅的邊緣，醫(yī)學的內(nèi)部矛盾發(fā)生了巨變，人們認識到單純依靠技術(shù)來保護和延長生命是不夠的，醫(yī)學的非人性化越來越受到人們的批評，因此，醫(yī)學要求再次否定而回歸人文，這是醫(yī)學發(fā)展的必然方向。然而，面對當今人文缺失的局面，很多人卻認為所有醫(yī)學和社會問題都是因為技術(shù)不夠而造成的，都可以通過技術(shù)的發(fā)展而得到解決，這種對否定之否定的偏執(zhí)，是當下醫(yī)學人文回歸的主要障礙，勢必導致醫(yī)學的畸形發(fā)展，同時，人文回歸也絕對不是不要技術(shù)，而是必須將醫(yī)學技術(shù)與人文緊密結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)學在否定之否定的過程中更高層次的進步。

　　其次，要修復對立統(tǒng)一規(guī)律中的思維“斷裂”�，F(xiàn)代醫(yī)學所受的教育最容易使學生掉入二分法的陷阱，把事物分成兩部分沒有問題，但是一定要合二為一才是完整的對立統(tǒng)一規(guī)律。由于當今人類活動范圍不斷增大，接觸到的事物不斷增多，問題思考便更加深入，單純的二分法遠遠滿足不了人們對物質(zhì)世界的認識，因為事物不是只有相互對立的兩面，對立只是兩個極端而已，而更多的則是在兩者之間的“灰色地帶”這種過渡狀態(tài)顯然是二分法不足以描述的，因此，建立三分法思維是21世紀醫(yī)學教育發(fā)展的一個趨勢。同時還應懂得，三種思維方法也是對立而統(tǒng)一，各有千秋，相互結(jié)合，取長補短。三分法包含著一分法和二分法，具有很大的包容性，符合哲學辯證思維，醫(yī)學教育務必努力修復醫(yī)學生的思維裂痕，以適應新世紀醫(yī)學發(fā)展的需要。

　　3 臨床醫(yī)學教學中的醫(yī)學哲學范疇

　　醫(yī)學教育要培養(yǎng)學生跳出單純的臨床思維，進入哲學思維領域，從而提升醫(yī)學生的整體職業(yè)素質(zhì)。醫(yī)學教育的最終目標是臨床醫(yī)療中的應用，醫(yī)學哲學是以醫(yī)學臨床實踐中的一般性和普遍性問題為研究對象。探究正常和異常、動態(tài)和靜態(tài)、生理和心理、整體與局部等諸多醫(yī)學哲學范疇[8]。

　　3.1領悟正常與異常范疇，抓住臨床診療本質(zhì)

　　正常與異常隸屬醫(yī)學哲學范疇，正常和異常并非是簡單地對個體結(jié)構(gòu)和功能生物學意義的分類，而是對正常和異常這一最常見的醫(yī)學現(xiàn)象進行整體抽象認識形式。大多數(shù)醫(yī)學生常誤認為“生理反應屬于正常的反應，而病理反應就是不正常的反應”。運用醫(yī)學哲學范疇可以領悟到，正常反應是生理反應，生理反應并非都是正常的或良性的；病理反應是異常情況下的反應，但異常情況下的反應也不一定就是異常的或是不良的。例如，失血性休克時心跳加快是休克狀態(tài)的病理反應，

　　但不一定就是不良反應，心跳加快是機體異常時的警示，同時也是機體代償過程的反應，因為失血導致血容量銳減，為維持有效循環(huán)血量和血壓，心臟就要增加自身功能，由于增加每搏量的能力有限，所以，只能靠增加心率來彌補容量不足。心率增快具有兩面性，增快具有代償作用，但過度增快可能會導致心臟衰竭。因此，如果疏忽糾正休克的根本原因，而單一降低心率則是十分錯誤的決策。相反，如果失血時心率不能相應加快，甚或心率減慢，則正是機體更加危險的信號，甚至引發(fā)心泵功能喪失。雖然并不是所有的病理反應均是正常的，但多數(shù)病理反應卻都是生理的，其出發(fā)點與維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是一致的。

　　正常和異常是一種多重關(guān)系的統(tǒng)_，具有各種變量的非線性聯(lián)系。因此，臨床正常和異常界定標準是多元的，并非僅是醫(yī)學統(tǒng)計學標準。正常與異常也是對立統(tǒng)一整體，需要辯證思維和個體化管理。正常血壓范圍反應正常人群血壓的平均范圍，而患者的血壓是疾病狀態(tài)下的個體特殊反應，即當機體陷于異常狀態(tài)時，正常范圍的血壓并非為“正�！睜顟B(tài)。例如，動脈硬化性高血壓患者，平素就維持血壓在180mmHg/70mmHg左右，這個數(shù)值是機體自身逐漸適應的反映，收縮壓高以維持高血管張力下的各個重要器官的血液供應，而一定水平舒張壓則維持心臟冠脈供血，因此，脈壓差過大也是患者個體內(nèi)在調(diào)整的結(jié)果，也可以說是患者自身適應性的最低限度。如果麻醉手術(shù)過程中試圖將收縮壓降到“正�！狈秶�，則可能因為舒張壓過低而發(fā)生心臟異常反應甚至心搏驟停。正常與異常不僅僅因患者的軀體情況而變動，而且也隨心理和環(huán)境因素而有差別。臨床上簡單區(qū)分正常和異常的思維，其本質(zhì)上是一種兩極化的思維，只是部分認識對象存在狀態(tài)的反映。因此，對正常和異常這種臨床上廣泛運用的思維形式，給予醫(yī)學哲學層面的分析，可以培養(yǎng)醫(yī)學生從思辨中把握整體，從抽象中引向深刻。

　　3.2掌握動態(tài)與靜態(tài)范疇，提升臨床診療方法

　　受傳統(tǒng)學科為中心的課程模式影響，醫(yī)學生知識結(jié)構(gòu)常常只停留在具體的病理或生理變化上，將機體看成一架精密“機器”缺乏基礎和臨床實際的相互滲透。人類生命體處于動態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運動變化或進化中，機體是一個整體，有所變有所不變，而不是一部分變一部分不變。例如，休克時使用升壓藥維持血壓達到正常范圍，但并不等于機體已經(jīng)恢復正常，因為，機體血容量不足沒有得到最終恢復，表面的血壓穩(wěn)定是機體內(nèi)部動態(tài)變化的結(jié)果，或是升壓藥物作用的假象，一旦這種動態(tài)平衡被打破，靜態(tài)穩(wěn)定的真相就會顯現(xiàn)出來，抗休克治療中要維持血壓穩(wěn)定，其升壓藥物劑量與容量治療效果一定具有明顯的相關(guān)性，動態(tài)觀察疾病的轉(zhuǎn)歸，隨著容量的增加使升壓藥逐漸減少，最終實現(xiàn)不需要任何治療的機體內(nèi)部的自然康復。此時的表現(xiàn)才是機體內(nèi)環(huán)境恢復穩(wěn)定的真相。臨床教學中要培養(yǎng)學生用動態(tài)的思維審視臨床現(xiàn)象，培養(yǎng)與“時”俱進的管理思維。

　　自然狀態(tài)一定優(yōu)于人工狀態(tài)，但是沒有人工也不行，臨床疾病狀態(tài)就是機體內(nèi)部的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機體的生命活動。臨床各種治療就是按照人的目的而使機體人工化的過程，其根本目標是為了恢復和維持機體的自然平衡狀態(tài)，因此，“凡為治療，目的在于達到不需要治療”這也應該是臨床醫(yī)學教育的基本理念[9]。例如，抗生素治療就是一種人工干預，其作用是協(xié)助機體內(nèi)部的防御系統(tǒng)抵抗外來病菌，而當機體恢復正常防御能力，能夠消除病菌的侵襲后就應該及時停止使用，而大量、過量、長期濫用抗生素，則勢必導致菌群失調(diào)而損害機體正常防御系統(tǒng)。因而，要擺脫單純生物醫(yī)學模式的靜態(tài)觀點，建立動態(tài)的觀察理念，通過臨床表現(xiàn)的改變透視內(nèi)部動態(tài)變化的方向，適時掌控“治與不治”的準確“時”段，體現(xiàn)了一名醫(yī)生或醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)水平，領悟醫(yī)學哲學范疇的內(nèi)涵，才會有能力勝任未來的醫(yī)療崗位。誠如一句名言：好的外科醫(yī)生知道如何不做手術(shù)；而好的內(nèi)科醫(yī)生也應該知道如何不進行治療。

　　3.3善用生理與心理融合，協(xié)調(diào)臨床醫(yī)患關(guān)系

　　生物醫(yī)學為主體的醫(yī)學教育中，因為技術(shù)主體化趨勢，醫(yī)學生容易進入單靠技術(shù)治病的圈子，而常常忽視人文，缺乏生理與心理因素結(jié)合以及生物醫(yī)學與人文醫(yī)學素質(zhì)相連接[1°]。雖然不少醫(yī)學生也深深感覺到心理因素影響疾病的轉(zhuǎn)歸和醫(yī)患關(guān)系，但在實踐工作中如何去了解和調(diào)整心理對患者的影響卻存在很多困惑。例如，疼痛就是由實際或潛在的組織損傷而引起的一種不愉快感覺和情感經(jīng)歷，疼痛來自患者主觀感受，旁人不可能根據(jù)自身感受或臨床經(jīng)驗對具體患者的疼痛程度做出準確的論斷。相同的疼痛刺激對不同的個體來說，可以產(chǎn)生不同的疼痛感覺，而且患者的恐懼和不信任等心理因素將會使患者的疼痛反應增大。當今構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系緊張的并不是技術(shù)因素，而是醫(yī)學人文素質(zhì)的缺失，其中一個突出的現(xiàn)象就是醫(yī)生們“不會說話”加劇了醫(yī)患矛盾，人文醫(yī)學已成為調(diào)解醫(yī)患雙方混沌地帶的攪棒，醫(yī)學人文與道德素養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學教育的主流課程，良好的醫(yī)療服務有賴于對患者的關(guān)愛和生命的敬畏，需要生理與心理的契合，以及醫(yī)學與哲學的融匯。

　　醫(yī)學人文與醫(yī)學科學結(jié)合的實質(zhì)是醫(yī)療的人性化[11]，當今人性化醫(yī)療的核心就是將心理與生理因素有機結(jié)合起來，不但關(guān)注病，更要關(guān)愛人，在給患者心靈上呵護的同時，必須具備治療生理疾患的能力，要盡一切努力，解除病痛，并為此提供盡可能好、尊重生命尊嚴和低成本的服務。人文不排斥科學，并且是相互依存，人文只是反對技術(shù)的絕對化。因此，向技術(shù)注入人文精神，就是要將心理與生理各種因素相結(jié)合，在臨床實踐教學中，善于了解患者的內(nèi)心，從而達到生理上治療事半功倍的效果，例如，外科手術(shù)患者常常會對麻醉醫(yī)師說“我得了癌癥需要手術(shù)，我不怕死，就是怕疼，請多給點麻藥”，作為一名醫(yī)生應該明白，患者的內(nèi)心并非不怕死，而是希望在麻醉醫(yī)師的精心監(jiān)護下，使手術(shù)得以更加順利。良好的心理醫(yī)療可以讓患者感受到關(guān)愛和尊嚴，醫(yī)患互動和配合的醫(yī)療，可大大提高手術(shù)麻醉的成功率而加速康復。因此，要善用生理和心理哲學范疇，提升醫(yī)學生的勝任能力，推進人性化醫(yī)療目標進程。

　　總之，醫(yī)學教育領域充滿著哲學意蘊，醫(yī)學哲學是理論化系統(tǒng)化的世界觀和方法論，就是人們對醫(yī)學世界的總的看法和促進醫(yī)學發(fā)展的根本原則和根本方法。醫(yī)學哲學的研究對象不是醫(yī)學中的具體問題，而是人的生命過程和醫(yī)學活動中形而上的一般性、普遍性的問題�！罢莆照軐W的基本理論就能提升醫(yī)學生的聰明才智”是對哲學的一種偏執(zhí)和誤解。子曰：人能弘道、非道弘人”，哲學靠人來把它發(fā)揚光大，而不是等待哲學賦予人智慧，哲學屬于意識形態(tài)，是醫(yī)學科學的翅膀，但能不能飛起來，取決于自身對哲學思想的領悟與運用。

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