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兒科學(xué)臨床見習(xí)所面臨的難題及對策論文
隨著高等醫(yī)學(xué)教育的改革深入，各高校都在擴大招生人數(shù)，兒科學(xué)理論課教學(xué)時數(shù)的縮短，兼之醫(yī)學(xué)法制化，而兒科學(xué)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生所面臨的對象又是兒童使得目前在進行兒科臨床見習(xí)實踐時所面臨的難題不少，如教學(xué)醫(yī)院太少、教師負擔(dān)過重、教學(xué)病例嚴(yán)重不足、患兒及家屬不易合作、學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高以及如何處理好醫(yī)療、教學(xué)和科研的關(guān)系等。因此有必要對兒科臨床教學(xué)上所面臨的難題進行深入的思考，找到相應(yīng)的對策，進行相應(yīng)的改革，以達到鞏固課堂傳授的知識，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和實際臨床工作能力的效果，并避免教學(xué)質(zhì)量的下滑。筆者結(jié)合本教研室以往的教學(xué)經(jīng)驗，以及針對這些難題采取的相應(yīng)措施做一簡單的闡述。
1教學(xué)病例不足
隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高和良好衛(wèi)生習(xí)慣的形成，兒童疾病的防疫、保健及醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，造成兒科疾病譜發(fā)生了很大的變化，許多過去常見的多發(fā)病種發(fā)病率已明顯降低，而且許多疾病都有其發(fā)病的季節(jié)高峰，使得臨床見習(xí)帶教時缺少典型的病例。
為盡量解決病例缺乏的情況，我們充分利用既往住院的典型病案及影像學(xué)資料（如新生兒肺透明膜病、先天性心臟病、金黃色葡萄球菌肺炎、肺結(jié)核等疾病的胸片，地中海貧血的骨骼片及血紅蛋白電泳、末梢血紅細胞形態(tài)的圖片等），加上錄像、影碟、多媒體等現(xiàn)代化教學(xué)手段，整理出典型病例，如新生兒肺透明膜病、結(jié)核性腦膜炎等進行病例示教，同時收集了臨床少見病例如苯丙酮尿癥、先天愚型、先天性甲狀腺功能低下、地中海貧血、麻疹等的照片，并可根據(jù)教材內(nèi)容設(shè)計典型病例資料用于教學(xué)，必要時還可利用互聯(lián)網(wǎng)上收集相關(guān)的疾病信息，從而使教學(xué)形象化、生動化，加強了學(xué)生的感性認識，使學(xué)生能夠較好的理解和記憶，提高了臨床見習(xí)效果。同時由于臨床醫(yī)學(xué)涉及面廣，一個疾病常會涉及到解剖學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等多方面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，故可運用相關(guān)學(xué)科的知識進行橫向聯(lián)系，幫助學(xué)生復(fù)習(xí)以往的基礎(chǔ)知識，達到融會貫通。
2患兒及家屬不易配合
隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故管理條例等法規(guī)相繼出臺，患者的法律意識也較以前增強，同時隨著醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，強調(diào)以病人為中心，人們自我保護意識也在不斷加強，臨床醫(yī)生在醫(yī)療和教學(xué)活動中必須尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等，這加大了臨床教學(xué)的難度。而隨著醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模的擴大，學(xué)生數(shù)量大大增加，臨床科室的教學(xué)負擔(dān)越來越重，無形中也增加了病人充當(dāng)見習(xí)病例的次數(shù)，加上兒科病人周轉(zhuǎn)快，不易合作，因此有的患兒在被見習(xí)了1-2次后，其家屬就會拒絕配合教學(xué)，且可供教學(xué)的病例又少，導(dǎo)致見習(xí)帶教教師尋找示教病例的工作困難重重，學(xué)生無法見習(xí)病例和體會典型體征的情況屢見不鮮。
為此，教師們在病例的選擇上需小心謹慎，注意避免發(fā)生不必要的糾紛，做好患兒及家屬的工作的溝通工作，如通過耐心解釋醫(yī)學(xué)院校在進行救死扶傷的還必須肩負教書育人的重擔(dān)，以尋求家屬對醫(yī)學(xué)生見習(xí)工作的理解，并且嚴(yán)格要求學(xué)生要注意自己的行為舉止，學(xué)會與患兒換位思考，真正站在病人的角度想一想，在對待患兒及家屬時態(tài)度要友好，不能把患兒當(dāng)作教學(xué)模特，對有語言、發(fā)育、智能等方面障礙的患兒要耐心、體貼，對患兒進行體檢時動作要輕柔，不能增加其痛楚，天冷時要注意為患兒保暖見習(xí)結(jié)束后向家屬及患兒表示感謝，并耐心解答家屬提出的有關(guān)問題，從而取得患兒及家屬的信任，使他們能較好地配合臨床見習(xí)，同時也培養(yǎng)了學(xué)生注重以人為本，關(guān)心病人的良好醫(yī)德。
3學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的積極性
對于兒科學(xué)的見習(xí)，有相當(dāng)一部分學(xué)生學(xué)習(xí)熱情不高，學(xué)習(xí)興趣不大。有的學(xué)生認為，在現(xiàn)代社會中，競爭激烈壓力大，除了日常的學(xué)習(xí)，他們常常還需要關(guān)注畢業(yè)分配、考研究生等，導(dǎo)致時間分配不合理、見習(xí)不專心；有的學(xué)生認為，兒科工作累、待遇低、責(zé)任大，自己將來不會選擇兒科學(xué)作為專業(yè)方向，而常常傾向于把外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師作為將來選擇工作的首選，對于兒科學(xué)只是為了學(xué)習(xí)成績而學(xué)習(xí)，因此不重視兒科學(xué)見習(xí)，而且兒科的內(nèi)容相對瑣碎，如嬰兒喂養(yǎng)、腹瀉病的液體療法等，以致許多學(xué)生有畏難情緒；有的學(xué)生由于習(xí)慣于被動的聽課，在將理論知識應(yīng)用于臨床實踐的過程中缺乏臨床實踐的主動性，經(jīng)常在臨床實踐機會面前不知道做些什么、學(xué)些什么，不懂得利用難得的實踐機會，造成見習(xí)過程敷衍走過場；還有目前許多醫(yī)務(wù)工作者普遍有付出多、得到少、醫(yī)患關(guān)系緊張的抱怨，也造成學(xué)生學(xué)習(xí)不踏實、想法多。
針對這種現(xiàn)象，帶教教師的言傳身教是非常重要的，如果帶教教師自己就不喜歡臨床工作，或牢騷滿腹等，那么可想而知，對見習(xí)學(xué)生就會產(chǎn)生不良的影響。因此帶教教師要注意自己的行為舉止，并要讓學(xué)生們認識到兒童是世界的未來，有些兒童時期的疾病如小兒肥胖癥若治療不及時將會影響一生的健康和幸福，同時處于生長發(fā)育階段的兒童具有非常強的修復(fù)和再塑能力，在適宜的治療下往往可以獲得令人難以置信的效果，從而培養(yǎng)學(xué)生樹立“維護兒童健康，實現(xiàn)自身價值”的觀念。
同時，對于見習(xí)階段的學(xué)生經(jīng)過了大課理論課的學(xué)習(xí)，已經(jīng)具有了初步的臨床基礎(chǔ)理論知識，見習(xí)階段的教學(xué)應(yīng)該改變過去以傳統(tǒng)授課為主的教學(xué)方式，采用靈活多變的教學(xué)方式，以便提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力。如我們教學(xué)時采用了互動啟發(fā)式教學(xué)法，即在臨床見習(xí)中，將帶教學(xué)生以每3-5名為一小組分為若干小組，每次見習(xí)各小組輪流擔(dān)任醫(yī)師角色，負責(zé)采集患兒病史，進行體格檢查，其他學(xué)生予以補充。在此過程中，教師有針對性地啟發(fā)學(xué)生如何采集病史，并指出學(xué)生在詢問病史及體格檢查中的不足甚至錯誤之處。然后圍繞有關(guān)病例進行討論，學(xué)生各抒己見，互相激勵。自由討論后，推選代表發(fā)言，要求學(xué)生總結(jié)出患兒的病情特點，提出可能的診斷、鑒別診斷及進一步確診需要做的實驗室和特殊檢查，教師根據(jù)其需要當(dāng)場提供檢查結(jié)果，最終做出明確診斷，整個教學(xué)過程以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)。最后教師以提問方式進行歸納總結(jié)，舉一反三，將不同疾病的相同癥狀或體征，同一疾病的不同表現(xiàn)進行串聯(lián)、對比分析，把問題講深點透，概括出解決問題的思路、途徑，達到深入理解和消化所學(xué)知識的目的。這種方法不僅提高了學(xué)生參與的積極性，而且鍛煉了學(xué)生的臨床分析能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)行為能力與臨床交流技能，以達到較好地完成臨床前期教育向?qū)嵙?xí)教育過渡的目的�！敖虩o定法，貴在得法�！痹谂R床教學(xué)中應(yīng)因材施教、因勢利導(dǎo)，可運用多種教學(xué)方法，如對比教學(xué)法、病案分析教學(xué)法、歸納總結(jié)教學(xué)法、PBL（problem-based learning）教學(xué)法等，以期達到提高教學(xué)效果的目的。
4教師擔(dān)任的教學(xué)任務(wù)繁重
由于學(xué)校的擴招，每年進入臨床見習(xí)的班次和人數(shù)均較前有較大程度的增加，使得兒科教研室所承擔(dān)的帶教任務(wù)過于繁重。但為了保證教學(xué)的質(zhì)量，我們教研室要求帶教教師必須脫產(chǎn)，把全部精力投入教學(xué)工作中，而且必須是講師以上或高年資的助教，因為只有經(jīng)過較長時間的臨床一線工作，不斷學(xué)習(xí)和吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，才有可能具備一定的臨床教學(xué)能力和素質(zhì)，并要求每位第一次帶教的教師都能去聽理論課，以便吃透教材的內(nèi)容，同時每位教師須加強自身責(zé)任感，認真做好備課工作，充分了解本學(xué)科發(fā)展的最新動態(tài)，這樣才能滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)要求。而在具體的見習(xí)帶教工作中教師要注重與“三基”有機地結(jié)合，運用兒科學(xué)的基本理論（包括新的理論）、基本知識（包括新的知識），結(jié)合個人或他人的經(jīng)驗，加強基本技能的培養(yǎng)，把學(xué)生引導(dǎo)到具體的臨床實踐當(dāng)中去，從而為學(xué)生將來獨立開展工作打下堅實的臨床基礎(chǔ)。
此外，教研室非常注重教學(xué)質(zhì)量的信息反饋，帶教教師主動征求學(xué)生意見，教研室給學(xué)生發(fā)放教學(xué)調(diào)查表，并實行了帶教教師之間的互相聽課和科主任不定期的檢查式聽課制度，從而找出教學(xué)中存在的問題，并提出改進的意見，使教師的帶教質(zhì)量得到不斷的提高。
隨著時代的發(fā)展，21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育向我們提出了新的挑戰(zhàn)，對于見習(xí)教學(xué)工作中出現(xiàn)的新情況和新問題，應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)、研究和解決，不斷推進教學(xué)改革、不斷創(chuàng)新，努力提高教學(xué)質(zhì)量，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
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