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體感誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用進(jìn)展論文
【關(guān)鍵詞】 體感誘發(fā)電位；臨床應(yīng)用; 進(jìn)展
體感誘發(fā)電位(Somatosensory Evoked Potential，簡稱SEP)是常見的感覺誘發(fā)電位之一，是當(dāng)感覺器官、感覺神經(jīng)或感覺傳導(dǎo)途徑上任何一點(diǎn)受刺激時(shí)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)出的電位。它在一定程度上反映了特異性軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層的機(jī)能狀態(tài)［1］。目前，SEP主要用脈沖電流誘發(fā)技術(shù)對刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等參量加以控制，可使記錄和分析方法標(biāo)準(zhǔn)化，并可對記錄結(jié)果作定性和定量分析，故SEP已由傳統(tǒng)的定性研究轉(zhuǎn)入精確的定量研究�，F(xiàn)就體感誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。
1腦血管疾病的早期診斷
腦血管疾病的早期診斷是神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重要課題。其傳統(tǒng)檢查方式僅能反映神經(jīng)系統(tǒng)的解剖狀況，而無法很好地反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，SEP在一定程度上則可彌補(bǔ)其不足。應(yīng)用刺激正中神經(jīng)所產(chǎn)生的SEP早期成分波P15、N20具有相對穩(wěn)定性及特異性的特點(diǎn)，對臨床表現(xiàn)為單側(cè)上、下肢體感覺障礙患者進(jìn)行SEP檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)、健側(cè)與正常值相比有顯著差異，定量分析了早期腦血管疾病中樞體感通路的功能狀況，并評估了它對腦血管疾病的早期診斷價(jià)值，提示感覺通路有亞臨床損傷［1］。
2缺血的研究
方華等［2］發(fā)現(xiàn)在脊髓缺血再灌注損傷中，SEP波幅較潛伏期恢復(fù)迅速，術(shù)中SEP監(jiān)測可敏感而準(zhǔn)確地反映缺血-再灌注損傷中脊髓功能的變化，可為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。而肢體缺血預(yù)處理則可以減輕脊髓缺血再灌注引起的組織病理變化和神經(jīng)功能缺陷，對急性脊髓缺血后的再灌注損傷起到明顯的保護(hù)作用［3］。有研究應(yīng)用大腦中動脈阻塞的缺血再灌注模型，發(fā)現(xiàn)缺血早期即出現(xiàn)腦電波消失、SEP潛伏期延長、波幅降低、再灌注后有一定恢復(fù)，且組織學(xué)亦呈現(xiàn)相應(yīng)改變，因此得出SEP是評價(jià)缺血性腦損傷的敏感指標(biāo)，甚至可用于探測腦缺血發(fā)作前的亞臨床病灶。近期研究表明ECG和SEP結(jié)合分析可反映腦缺血損傷后神經(jīng)元凋亡的發(fā)生過程，對腦缺血患者的病情和預(yù)后判斷有參考價(jià)值［4］。也有實(shí)驗(yàn)證實(shí)SEP不僅能反映神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)完整情況和神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，還有助于區(qū)分神經(jīng)元受損程度，國內(nèi)外已有不少學(xué)者應(yīng)用這一原理研究缺血性完全卒中患者的預(yù)后［5］。
3與腦缺血相關(guān)疾病的研究
SEP是反映腦部功能的生理性指標(biāo)，SEP與腦血流量的相關(guān)性尤為顯著。有研究證實(shí)，在顱內(nèi)壓高至難以用藥物控制時(shí)SEP還存在的患者，經(jīng)雙側(cè)開顱減壓后其神經(jīng)功能可得到一定恢復(fù)，提示SEP存在時(shí)腦部功能有恢復(fù)的可能性［2］。陳力學(xué)等［4］用大鼠腦出血模型觀察了不同時(shí)期腦水腫的形成過程，認(rèn)為SEP是評價(jià)腦立體定向術(shù)制備大鼠腦內(nèi)囊出血模型的最客觀指標(biāo)，腦水腫的形成是一個(gè)動態(tài)過程，SEP的改變與腦水腫的形成存在直接聯(lián)系。
4功能監(jiān)測
傳統(tǒng)方法主要依賴臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，難以及時(shí)、客觀、全面地反映繼發(fā)性腦干功能受損情況，SEP則可彌補(bǔ)上述不足。其原因可能為繼發(fā)性腦干受損是幕上出血或梗死后間接發(fā)生腦水腫、腦血流及組織代謝等方面的異常所致，腦組織早期僅因缺血而停止電活動，但能維持跨膜離子平衡和結(jié)構(gòu)完整。核磁共振成像雖可直接評判脊髓損傷范圍和程度，但是頸椎退變引起脊髓受壓并不一定伴隨脊髓病變，且大部分核磁共振成像顯示椎管狹窄的患者既無脊髓損傷的臨床癥狀也無電生理的改變，這就需要其他先進(jìn)手段予以補(bǔ)充［5］。
脊髓型頸椎病患者SEP檢測結(jié)果與脊髓損傷程度一致，表明SEP檢測可以較客觀地評價(jià)脊髓功能，預(yù)測手術(shù)效果，從而更好地指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)研究和觀察臨床療效。脊髓術(shù)中應(yīng)用SEP進(jìn)行監(jiān)測分析，證實(shí)了誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓損傷、判斷損傷程度、有效地預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷、為骨科開展高難度手術(shù)提供保障［67］。若與脊髓功能的傳統(tǒng)檢查方式相結(jié)合，可使觀察更加全面、客觀、準(zhǔn)確。國內(nèi)外多數(shù)研究將“潛伏期延長10%以上或波幅下降50%以上”作為術(shù)中SEP監(jiān)護(hù)的警戒線，但是脊髓誘發(fā)電位存在波形變異大、敏感性高等問題，故很有必要開展這方面的研究。有研究顯示，移位到患手對側(cè)的外周神經(jīng)能夠?qū)е峦瑐?cè)體感皮層動態(tài)的功能重組，提示身體對側(cè)感覺輸入的介入激發(fā)了大腦顯著的可塑性［8］。
5法醫(yī)學(xué)鑒定
神經(jīng)系統(tǒng)外傷導(dǎo)致感覺、運(yùn)動障礙者較為常見，其功能障礙程度是法醫(yī)學(xué)評定傷殘等級的重要依據(jù)。李生彥等［9］應(yīng)用多功能電生理檢測儀檢查脊髓損傷組SEP均表現(xiàn)異常，且隨著功能障礙程度的加重而變化，二者呈正相關(guān)。這與國外報(bào)道的完全截癱者SEP波形消失，截癱者SEP潛伏期延長、波幅或波形消失的結(jié)果相一致。相比影像、腦電圖和局部腦血流圖而言，利用SEP檢測手段評價(jià)功能障礙程度更為敏感可靠，已成為法醫(yī)臨床學(xué)研究的重要范疇。
6預(yù)后判斷
SEP可作為評估顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的指標(biāo)之一。目前，可使用SEP推測意識障礙的預(yù)后，如在HIE昏迷患者中，伴有異常SEP反應(yīng)但意識恢復(fù)者很可能患嚴(yán)重殘疾，該方法對預(yù)后的判斷優(yōu)于BAEP、格拉斯哥昏迷評分和神經(jīng)系放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［10］。而BAEP與SEP聯(lián)合應(yīng)用并動態(tài)監(jiān)測，可更準(zhǔn)確地評估重型顱腦創(chuàng)傷病人的預(yù)后，并指導(dǎo)早期治療［11］。Tzvetanov等［12］指出，正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)SEP在腦卒中患者的功能預(yù)后中起作用。Julkunen等［13］認(rèn)為在感覺障礙的卒中患者中，如SEP正常則預(yù)后好，但最初的SEP波形缺如并不意味著預(yù)后差。Jiang等［14］在75例頸椎病手術(shù)術(shù)中進(jìn)行了SEP監(jiān)護(hù)，亦認(rèn)為SEP可輔助推測預(yù)后。
7心理學(xué)研究
精神分裂癥患者存在神經(jīng)電生理異常已得到證實(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)SEP潛伏期縮短、波幅增高可能與精神分裂癥患者的攻擊行為有關(guān)。Wang等［15］對比39 例抑郁相、22例躁狂相患者和33名正常對照者，發(fā)現(xiàn)情感障礙患者的感覺誘發(fā)電位主成分波波幅降低且與患者有無自殺行為史有關(guān)，因此與自殺行為相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)研究中需重視SEP波幅降低這一特點(diǎn)。
8藥效研究
SEP的腦功能評價(jià)法證實(shí)了納洛酮治療急性大面積腦梗死的即刻療效，可提高梗死側(cè)大腦皮層興奮性，但無助于改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。有研究利用頸椎插線法建立大鼠神經(jīng)根型頸椎病模型，測量藥物對機(jī)械痛閾和正中神經(jīng)SEP傳導(dǎo)時(shí)間的影響，得出復(fù)方頸舒片具有改善痛覺敏感和提高感覺神經(jīng)傳導(dǎo)性的作用，可見SEP拓展了藥效研究視野［11］。
結(jié)合腦的高級功能和腦缺血時(shí)局部組織分子水平變化，進(jìn)一步闡明SEP在腦缺血時(shí)的變化機(jī)理，是目前國內(nèi)外研究的趨勢。術(shù)中大出血難免引起一定程度的腦缺血，既往研究著重于肯定SEP與腦缺血有無密切聯(lián)系、分析腦缺血時(shí)SEP變化特征，而并未對其產(chǎn)生及變化機(jī)理作深入探究。此外，臨床上可以考慮將誘發(fā)電位與肌電圖、腦電圖等有機(jī)結(jié)合，從而由外周一直延伸到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從不同平面綜合評判疾病的范圍及程度。雖然SEP作為一種無創(chuàng)、客觀、靈敏的電生理指標(biāo)對神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷有較大價(jià)值，但由于其影響因素較多，加之記錄技術(shù)等在國際上尚未標(biāo)準(zhǔn)化，因此在各項(xiàng)研究中，必須嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)條件，建立良好對照，結(jié)合其它檢查客觀分析其意義，以獲取更多正確的信息。
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