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老年急腹癥在診治上需要注意的事項(xiàng)
急腹癥是外科常見的急診急腹癥是一種癥狀，表現(xiàn)主要是腹痛，同時(shí)可伴有其他癥狀。如發(fā)熱、腹瀉、嘔吐便秘等，這些癥狀往往是診斷或鑒別的依據(jù)。急腹癥中占前四位的疾病分別是急性闌尾炎、膽道急癥、急性腸梗阻和腹部創(chuàng)傷。尤其是老年急腹癥發(fā)病率正呈逐漸升高趨勢(shì)。老年人群的疾病特點(diǎn)，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫(yī)學(xué)的一部分，又是外科急腹癥，只有掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。
1 老年急腹癥的特點(diǎn)
老年急腹癥常見為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。一些急腹癥在青壯年少見，而在老年則明顯增多，如閉孔疝、血管性急腹癥如腹主動(dòng)脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞等。某些老年急腹癥同時(shí)并存兩種外科疾病，如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等。
1.1 臨床表現(xiàn)不典型
老年人神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，感覺功能減退，致使老年病人對(duì)腹痛敏感性差，在伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯。因此，老年急腹癥患者表現(xiàn)與青壯年有明顯差異，常呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)與病理變化不平行。如急性化膿性闌尾炎可能沒有任何消化道癥狀，闌尾炎已穿孔并無明顯自覺性疼痛。消化道穿孔數(shù)小時(shí)，已有廣泛腹膜炎，臨床查體卻無明顯腹肌緊張，壓痛反跳痛也不明顯。老年急腹癥由于機(jī)體反應(yīng)低下，對(duì)疼痛敏感性差，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕。有時(shí)腹腔已有明顯的化膿感染，發(fā)熱卻不明顯，血白細(xì)胞也無明顯增高。有腹膜炎時(shí)，也不一定引出典型的腹膜刺激征，常常造成急腹癥診斷延誤，喪失搶救良機(jī)。
1.2 病情變化快
由于老年患者體質(zhì)虛弱，臟器的退行性病變，各種屏障功能明顯減弱，免疫功能低下，機(jī)體抗病能力和抗感染能力下降，所以在老年急腹癥患者，病情變化快，且全身感染中毒癥狀較重，病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快。老年人急性闌尾炎就診時(shí)發(fā)生穿孔及壞疽者可達(dá)51%，明顯高于中青年患者。有些患者在無任何消化道癥狀及病史情況下，突然出現(xiàn)消化道穿孔或大出血。老年潰瘍病急性穿孔者，如得不到及時(shí)診治，會(huì)迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，死亡率明顯增高�！�
1.3 并發(fā)癥多
老年急腹癥患者常同時(shí)伴有多種疾病，造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年人患急腹癥時(shí)也常會(huì)使舊病復(fù)發(fā)、加重。由于老年急腹癥常加重伴發(fā)病的病情，即使手術(shù)順利，在術(shù)后也往往死于伴發(fā)病。老年急腹癥患者術(shù)后最常見的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。術(shù)后多系統(tǒng)器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題。老年急腹癥手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率與胸部手術(shù)是相仿的。多系統(tǒng)器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題。
1.4 治療困難
老年急腹癥患者常伴有心肺功能不全，使補(bǔ)液受到限制，脫水和休克難以糾正；急腹癥時(shí)使用抗生素，在老年人更易引起菌群失調(diào)；老年患者肝腎功能不全造成藥物毒性積蓄，使肝腎功能進(jìn)一步惡化；藥物刺激，容易引起老年人胃腸道出血。藥物副作用和不恰當(dāng)?shù)挠盟帟?huì)增加老年急腹癥患者的并發(fā)癥和死亡率。外科手術(shù)對(duì)老年急腹癥患者死亡率有影響的因素包括急診手術(shù)、手術(shù)部位以及患者手術(shù)時(shí)的體質(zhì)狀況。急診手術(shù)對(duì)患者的危險(xiǎn)可增加3-10倍。
2 老年急腹癥的治療
2.1 早期診斷和鑒別診斷
對(duì)老年急腹癥的處理應(yīng)特別注意患者癥狀、體征與病理改變不相符合的臨床特點(diǎn)。切忌急于搶救治療而忽視必要的全面檢查，疏漏有意義的體征而造成誤診。要克服不重視病因診斷而偏重于手術(shù)探查的思想。高度重視詢問病史，仔細(xì)的體格檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)了解病情更可靠。正確的利用各種輔助檢查。對(duì)疑難老年急腹癥，行B超檢查可探查到直徑大于6mm的闌尾，如發(fā)現(xiàn)周圍液性暗區(qū)，對(duì)急性闌尾炎的準(zhǔn)確性可達(dá)71%-97%。此外，B超檢查對(duì)排除回盲部腫瘤也有重要幫助。CT對(duì)急性闌尾炎的準(zhǔn)確性>87%，特異性>95%，準(zhǔn)確度為93%-98%。腹腔穿刺術(shù)對(duì)診斷急腹癥有著非常重要的診斷價(jià)值。根據(jù)腹穿抽出的液、量、氣味、顏色以及化驗(yàn)檢查結(jié)果來判斷其病因、病理，作出正確的診斷。
2.2 外科治療
外科老年人急腹癥一經(jīng)確診，應(yīng)根據(jù)病人情況進(jìn)行綜合判斷，制定切實(shí)可行的治療方案。對(duì)于老年人，決定是否手術(shù)關(guān)系重大�；颊吣挲g本身不是造成老年人手術(shù)治療的危險(xiǎn)或?qū)е滤劳龅脑颍P(guān)鍵在于了解病人生理器官及組織功能狀態(tài)是否良好。不應(yīng)以年齡為主要理由放棄手術(shù)治療。只要患者的情況能夠耐受手術(shù)就應(yīng)果斷、及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于臨床表現(xiàn)較典型、無明顯合并癥，耐受能力較強(qiáng)者，應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療；對(duì)臨床表現(xiàn)輕微，合并癥較多、較重者，首先積極治療合并癥，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取較好的有利時(shí)機(jī)再行手術(shù)治療；對(duì)于臨床表現(xiàn)危篤、合并癥較多者，不宜強(qiáng)行手術(shù)，以免給患者增加更大的打擊與痛苦。對(duì)老年急腹癥再次手術(shù)將大大增加患者死亡率。老年急腹癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)如實(shí)向家屬交待手術(shù)利弊，使家屬與醫(yī)生在相互理解基礎(chǔ)上共同分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，果斷決策，以贏得最佳手術(shù)治療時(shí)間。
2.3 圍手術(shù)期處理
針對(duì)老年急腹癥的病理生理特點(diǎn)，做好圍手術(shù)期處理是提高救治成功率的首要條件。
為保證合理選擇麻醉和手術(shù)方式，應(yīng)對(duì)患者主要臟器功能進(jìn)行檢測(cè)、判定。術(shù)前應(yīng)對(duì)合并疾病給予應(yīng)急性治療。對(duì)高血壓、冠心病者，術(shù)前有效的治療使血壓下降并控制在一定水平，改善心臟功能和冠狀動(dòng)脈血供，有利于麻醉和術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定，保證病人安全渡過麻醉及手術(shù)，減少高血壓病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有心肌梗塞者，圍手術(shù)期內(nèi)最大問題是再度梗塞，特別是對(duì)心肌梗塞發(fā)作1-2個(gè)月內(nèi)的老年急腹癥患者，更要全面分析、判斷手術(shù)耐受情況，進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)和充分的治療。老年急腹癥患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)價(jià)，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪橇私夂粑到y(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方法。有呼吸道合并癥者，應(yīng)盡快給予抗生素并維持血中有效濃度。有效的清理呼吸道，采取綜合措施控制呼吸道感染�？刂蒲撬�，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)老年急腹癥的圍手術(shù)期治療都是至關(guān)重要的。
2.4 術(shù)式的選擇
手術(shù)在老年急腹癥治療中占據(jù)重要地位，老年急腹癥需急診手術(shù)者占60%-85%。老年人急腹癥手術(shù)治療，不僅要注意局部病變情況，更要細(xì)致分析全身狀態(tài)和重要臟器的功能，有無合并癥，預(yù)定進(jìn)行手術(shù)的侵襲大小及手術(shù)必要性等。老年急腹癥如能經(jīng)保守治療爭(zhēng)取擇期手術(shù)比急診手術(shù)病死率會(huì)明顯降低。但需急診手術(shù)者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的盡早手術(shù)。對(duì)大出血、血管栓塞、重癥急性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)早期腹膜炎、非絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎等可進(jìn)行適當(dāng)準(zhǔn)備后手術(shù)。不要延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。老年急腹癥的術(shù)式選擇應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單、有效和盡量減少并發(fā)癥為原則。對(duì)于已確定能手術(shù)治療的病人，應(yīng)以簡(jiǎn)單而又能解決主要問題為原則。對(duì)高度危險(xiǎn)性病人，在符合總治療原則的前提下，為保證手術(shù)安全，將手術(shù)分期、分步進(jìn)行也是必要的，如對(duì)腸梗阻者先行腸造口；膽道感染病人，先做外引流手術(shù)，視病人情況再行二期手術(shù)治療。
2.5 術(shù)后并發(fā)癥防治
切口裂開或感染是老年人急腹癥常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中注意防止對(duì)切口的污染，關(guān)腹前沖洗手術(shù)切口，并行減張縫合，適當(dāng)延遲切口拆線時(shí)間。老年急腹癥術(shù)后要特別注意防治肺部感染，保持呼吸道通暢，選用適當(dāng)?shù)目股兀o予超聲霧化吸入幫助排痰，小面積肺不張可以在鼓勵(lì)和協(xié)助吸痰后得到改善。術(shù)后控制血糖水平對(duì)防治并發(fā)癥十分重要，病人禁食、靜脈補(bǔ)液期間，應(yīng)注意隨時(shí)調(diào)整胰島素用量及液體成分，防止血糖水平過高或過低。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，盡量避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥也是降低死亡率的關(guān)鍵。
總之，遇到老年急腹癥患者，要做到，仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真的分析病情，合理治療方案，是減少老年急腹癥死亡率的關(guān)鍵。
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