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腹腔鏡下刮吸法與電切法解剖膽囊三角的對(duì)比分析
目的對(duì)比腹腔鏡下刮吸法與電切法解剖膽囊三角的結(jié)果，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)治療方案的優(yōu)勢(shì)。方法選取2003年12月至2009年12月我院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)72例，術(shù)中應(yīng)用刮吸法解剖膽囊三角的患者32例，電切法解剖膽囊三角的患者40例。對(duì)兩組患者的術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、臥床三角、術(shù)后并發(fā)癥等臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果隨訪6個(gè)月-5年，平均3.2年。兩組患者的術(shù)前合并癥和臥床時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05，）而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等各項(xiàng)功能評(píng)價(jià)均顯示刮吸法組優(yōu)于電切法組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05)。結(jié)論刮吸法解剖膽囊三角行膽囊切除操作相對(duì)簡(jiǎn)單，出血量小，避免了冰凍膽囊三角容易出現(xiàn)醫(yī)源性膽管損傷及滲血滲液多等問題，而且住院時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生低，其可作為膽囊切除太防止膽道損傷的一種較為理想的有效冷分離辦法。?
刮吸電切法腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊三角
Objective〖WTBZ〗To comparatively analyze the clinical effects of curettage and aspiration and Cutting method apllying to gallbladder triangle treatment results ，to improve the understanding of curettage and aspiration，and evaluatethe merits and defects of the two methods，Methodse〖WTBZ〗From December 2003 to December 2009，among 72 patients with our of laparoscopic cholecystectomy，curettage and aspiration of 32 cases of patients with gallbladder triangle method intraoperatively，Cutting method of 40 cases of patients with gallbladder triangle，Two groups of patients with Clinical indicator for example preoperative complications，surgical time，intraoperative blood loss，hospital stay bed time，postoperative complications were statistically analyzed，etc.Results：The average followedup time was 3.2 years ranged from 6 months to 5 years，Two groups of patients with preoperative complications and bed time was no significant difference （P >0.05），and operation time，blood loss，hospital stay，and postoperative complications of the functional evaluation have shown that curettage and aspiration method was superior to cut method group，there were significant differences between the two groups（P< 0.05），Conclusions： and aspiration is an effective and satisfactory w Curettage ay of cold separation ，method to anatomy callbladder triangle to prevent bile duct injury，cholecystectomy operation relatively simple，small amount of bleeding hospital stay shortly，quicker recovery after operation，less rate ofcomplications and etal，It can avoid iatrogenic bile duct injury to be prone inclined to freezing gallbladder riangle and ，ore bleeding exudate in cholecystectomy。?
〖WTBZ〗curettage and aspiration，cutting，laparoscopic，cholecystectomy，gallbladder triangle?
目前外科領(lǐng)域開腹手術(shù)中廣泛應(yīng)用一種手術(shù)方法即刮吸解剖法。自從蔡秀軍等［１］?設(shè)計(jì)了可供腹腔鏡下使用的腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（laparoseopic Peng’s Multifunctional Operative Dissector LPMOD）,據(jù)此用于腹腔鏡肝臟切除術(shù)取得了良好的效果。我院嘗試將刮吸解剖法應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopiccholecystectomy LC）,冷分離冰凍膽囊三角32例，體會(huì)到刮吸解剖法在LC術(shù)中解剖分離冰凍膽囊三角效果較好�，F(xiàn)報(bào)告如下：?
1臨床資料?
1.1一般資料：本組共72例，其中男30例，女42例，年齡23～76歲，平均年齡48.0歲。其中慢性膽囊炎急性發(fā)作44例，慢性膽囊炎23例，急性壞疽性膽囊炎5例；刮吸解剖法組32例（A組），其中男12例，女20例，慢性膽囊炎急性發(fā)作17例，慢性膽囊炎12例，急性壞疽性膽囊炎3例;電切法40例（B組），其中男18例，女22例，慢性膽囊炎急性發(fā)作27例，慢性膽囊炎11例，急性壞疽性膽囊炎2例；A組中伴有高血壓10例，冠心病9例，糖尿病6例，8例同時(shí)伴有2種以上系統(tǒng)疾�。籅組:高血壓12例，冠心病10例，糖尿病5例，10例同時(shí)伴有2種以上系統(tǒng)疾病。72例均是冰凍樣膽囊三角，粘連嚴(yán)重。兩組間年齡、性別及各膽囊炎分型等基本情況見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）。
表1 兩組間基本情況比較?
1.2手術(shù)前準(zhǔn)備:兩組患者入院后即給予完善相關(guān)檢查，相關(guān)科室會(huì)診，妥善處理合并癥后手術(shù)治療。麻醉選用氣管插管全麻。?
1.3手術(shù)器械：LPMOD系一根金屬管制成，長(zhǎng)30cm，直徑5mm,外包絕緣材料，橢圓形斜面，尾端為方柱狀機(jī)構(gòu)的操作端，操作端含有電凝電切開關(guān)、沖洗吸引閥門、進(jìn)水排水通道。LPMOD把電刀、推剝器和吸引沖洗器相結(jié)合，具有電凝、電切、推剝、刮扒、吸引、沖洗等多種功能。
? 1.4手術(shù)操作要點(diǎn)：左傾（15）頭高腳低（15～20）。刮吸解剖法組患者按LC常規(guī)氣腹，氣腹壓力設(shè)定11～14mmHg,置入套管先大體觀察全腹腔及膽囊三角局部炎性粘連情況，明視下行其它2～3個(gè)操作孔，顯露膽囊三角；先緊貼膽囊電鉤電切出一個(gè)小間隙，LPMOD電凝打開膽囊三角前后漿膜層，然后用LPMOD推剝頭以刮吸解剖法鈍性分離刮扒膽囊三角；刮碎后同步吸附凍樣膽囊三角組織碎屑，整個(gè)三角區(qū)的脂肪結(jié)締組織基本被刮碎、吸除，僅剩膽囊管和膽囊動(dòng)脈。遇束帶電凝切割，遇出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血，出血稍多時(shí)沖洗吸盡即凝。手術(shù)視野清晰，同步進(jìn)行并瞬間轉(zhuǎn)換，術(shù)中不需更換器械，手術(shù)進(jìn)行迅速，出血量少，術(shù)野清晰，將“三管結(jié)構(gòu)”清晰顯露出來(lái)，呈現(xiàn)出“象鼻征”。鈦夾夾閉膽囊管后切斷，再同法處理膽囊動(dòng)脈。順行或逆行切除膽囊。注意處理膽囊動(dòng)脈后支及肝管變異。滲出液多術(shù)野置腹腔引流管一根引流。刮吸解剖法不易誤傷，安全性高，使復(fù)雜的手術(shù)簡(jiǎn)單化??［２］?。使用LPMOD分離解剖膽囊三角時(shí)也應(yīng)注意角度和力度、強(qiáng)度恰當(dāng)，以避免血管、膽管、腸管等副損傷。電切法組則始終應(yīng)用電鉤電凝切。?
1.5圍手術(shù)期治療：所有患者術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生互，術(shù)后抗生互繼續(xù)應(yīng)用2-5天以防感染。術(shù)后第2天開始進(jìn)行食流質(zhì)。?
1.6觀察指標(biāo) ：觀察指標(biāo)包括：術(shù)前合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。?
1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)值采用（X[TX-]±s）表示，對(duì)所得數(shù)據(jù)采用X?2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。?
2結(jié)果?
2.1隨訪 ?
所有患者均得獲B超影像學(xué)及臨床隨訪，隨訪時(shí)間6月-5年，平均3.1年。隨訪期間刮吸解剖法1例患者死于腦血管意外，1例死于心肌梗死；電切法組1例死于肺部感染，1例死于腦血管意外，1例猝死原因不明。?
2.2 兩組患者各臨床指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前合并癥和臥床時(shí)間基本相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，刮吸解剖法組明顯優(yōu)于電切法組，見表2： ?
表2 兩組患者術(shù)前、中、后相關(guān)臨床指標(biāo)比較?
刮吸解剖法組術(shù)后2例（6.25%）發(fā)生并發(fā)癥，分別為下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染1例；電切法組術(shù)后5例（12.5%）發(fā)生并發(fā)癥，別為膽總管壁裂傷2例，右肝管縫扎傷1例，膽總管電烙傷1例，肺部感染1例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。?
3 討論?
冰凍膽囊三角是面前LC術(shù)中解剖分離較為困難的一種病理類型。腹腔鏡術(shù)者由于手指不能直接接觸冰凍膽囊三角粘連組織，難以辨明肝外各膽管解剖關(guān)系，且由于冰凍膽囊三角粘連緊密水腫嚴(yán)重，膽道三管關(guān)系不甚清楚，電切法熱分離容易熱損傷膽管。冰凍膽囊三角傳統(tǒng)電切法解剖分離時(shí)可能出現(xiàn)滲血較多，手術(shù)術(shù)野模糊，也易損傷膽管。LC術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)以電切法解剖為主，21世紀(jì)初以來(lái)，我院嘗試將刮吸解剖法應(yīng)用于LC術(shù)解剖分離冰凍膽囊三角，獲得滿意療效。?
3.1傳統(tǒng)電切法與刮吸解剖法應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)比較，傳統(tǒng)電切法在冰凍膽囊三角手術(shù)解剖過(guò)程中的切割、分離、吸引和電凝等操作均獨(dú)立進(jìn)行，所需器械多，術(shù)者需頻繁更換分離鉗、吸引管及電凝電切設(shè)備，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；術(shù)野深窄并狹小暴露困難時(shí)，多種器械同時(shí)使用易影響手術(shù)視野；術(shù)中各管道系統(tǒng)難以解剖清晰，手術(shù)安全性大打折扣。本組利用LPMOD刮吸解剖法發(fā)現(xiàn)冰凍膽囊三角大部分粘連是存在應(yīng)用間隙分離，術(shù)野暴露相對(duì)清楚，肝外膽管顯露“骨骼化”。刮吸解剖法術(shù)中粘連組織分離精細(xì)，操作能有效避免膽管血管損傷，避免熱損傷的發(fā)生；存在術(shù)野滲出少，視野清晰等顯著特點(diǎn)。使用LPMOD能同步完成分離、吸引、電凝、電切動(dòng)作，操作變得簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)失血量少，損傷少，恢復(fù)較快，使得住院時(shí)間縮短。對(duì)于脂肪堆積較厚或膽囊三角粘連致密者，傳統(tǒng)電切法顯露“三管一壺腹”關(guān)系常較困難，若強(qiáng)行分離膽囊膽囊三角區(qū)，必將增加膽道損傷發(fā)生率。而LPMOD刮吸法解剖分離可沿外側(cè)分離膽囊頸部，不必完全顯露肝外膽管，先易后難顯露相對(duì)容易。急性膽囊炎癥初期，雖然膽囊壁曾厚、充血、水腫，與周圍組織有纖維粘連，但由于水腫的存在使組織疏松，有明顯的間隙，且與膽囊的炎癥一般并不明顯。此類水腫與開腹膽囊切除時(shí)的注水分離有相似之處，膽囊壁炎癥水腫病理變化使組織間隙加大，使LPMOD刮吸法解剖分離更易于進(jìn)行。?
3.2刮吸解剖法術(shù)中應(yīng)用注意點(diǎn)，刮吸解剖冰凍膽囊三角過(guò)程注意先易后難。解剖首先從膽囊的腹側(cè)開始分離。刮吸時(shí)注意先緊貼膽囊解剖出膽囊的層次。刮吸時(shí)輔以電切，遇到小束纖維組織則電切切斷。解剖層面接觸或接近膽囊管、肝總管、右肝管時(shí)力度要輕，以免損傷膽管，或?qū)⒛懩覂?nèi)的小結(jié)石擠入膽總管內(nèi)。刮吸去除水腫疏松的脂肪顆粒，緊貼膽囊壺腹部沿膽囊管向膽總管方向邊刮邊吸。注意不可從膽總管向膽囊方向刮吸，這樣易導(dǎo)致膽總管損傷。解剖分離同時(shí)，吸凈滲血滲液、脂肪，保持手術(shù)野清晰，能有效觀察組織層次及發(fā)現(xiàn)潛在間隙，避免因術(shù)野模糊而造成的盲目操作，減少了意外損傷。無(wú)間隙進(jìn)行分離時(shí)，沿外側(cè)尋找膽囊壺腹與膽囊管的交界部，避開肝總管和膽總管，這樣能避免損傷膽管，避免動(dòng)作粗暴。總的原則是寧可傷及膽囊也不傷膽管。牽拉狀態(tài)下，膽囊動(dòng)脈有琴弦樣的牽扯張力感，呈直線樣發(fā)亮，有利辨認(rèn)。術(shù)中膽囊淋巴結(jié)炎性增生腫大，使用LPMOD刮吸去除膽囊三角區(qū)的脂肪組織后，能良好顯露腫大的膽囊淋巴結(jié)，膽囊淋巴結(jié)是膽囊動(dòng)脈的解剖標(biāo)志，有利于膽囊動(dòng)脈的顯露。在膽囊三角區(qū)逐步分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，顯露“三管一壺腹”關(guān)系。通過(guò)以上分析我們認(rèn)為，LC術(shù)中傳統(tǒng)電切法與刮吸解剖法均切實(shí)可行，后者尤適用于粘連重的冰凍膽囊三角。我院應(yīng)用刮吸解剖法LPMOD刮吸整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，注意到吸在淺位，宜用輕力，刮在深處，宜用重力。刮干脂肪或吸凈滲血滲液，才能顯露管道和筋膜。但我們同時(shí)認(rèn)識(shí)到在對(duì)于膽囊三角無(wú)粘連或粘連輕的LC手術(shù)中，解剖平面可能還不如電切法熱分離清楚，能否擴(kuò)大刮吸解剖法的應(yīng)用范圍，目前還需要大樣本的長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證才能證實(shí)�？傊�，利用刮吸解剖法解剖分離粘連重的冰凍膽囊三角有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是防止膽管損傷的有效冷分離方法，值得進(jìn)一步推廣。?
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［１］蔡秀軍，彭淑牖，黃迪宇等，腹腔鏡下刮吸法斷肝術(shù)在肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用（附7例報(bào)告）［J］.微創(chuàng)外科雜志，2002.2（1）：11-13.?
［2］熊詠倪春華李壽柏刮吸解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志。2009（9）5：450-452?
［3］蔡秀軍顧曉靜王一帆等沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷，中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（20）1425-1426.?
［4］甄作均，楊明，李光儀，實(shí)用微創(chuàng)外科手冊(cè)［M］,北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：90.?
［5］陳建堯蔡秀軍，急性膽囊炎腹腔切除術(shù)79例臨應(yīng)床分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（1）：69～70.
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