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高齡老人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)及治療策略
[摘要] 目的 探討高齡老人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)及治療策略。 方法 整群選取蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科自2006年3月―2014年6月收治的20例高齡老人患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行回觀性分析，并且采取相應(yīng)的治療策略，術(shù)中全部患者分離粘連蛛網(wǎng)膜，行微血管減壓術(shù)聯(lián)合感覺根部分切斷術(shù)進(jìn)行治療15例，僅進(jìn)行微血管減壓術(shù)5例。 結(jié)果 術(shù)后癥狀完全消失者15例，5例明顯減輕。術(shù)后面部麻木5例，傷口局部皮下積液2例，傷口腦脊液漏1例，肺部感染1例，小腦腫脹1例，聽力下降者1例，病毒性皰疹4例。予以相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)。隨訪5～36個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例，面部麻木患者生活不受影響。 結(jié)論 應(yīng)用三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)聯(lián)合感覺根部分切斷術(shù)方案，充分分離蛛網(wǎng)膜粘連，三叉神經(jīng)入腦干連接處(REZ區(qū))充分減壓，對改善患者預(yù)后起到?jīng)Q定性作用。
[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛;微血管減壓術(shù);高齡老人
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是以面部發(fā)作性電擊樣或刀割樣劇痛為特征的一組常見的臨床疾病綜合征，中老年居多，嚴(yán)重影響晚年生活[1]。根據(jù)WHO對老年人的定義和分類，將年齡段處于80～90歲的老人稱為老老人(old old people)，即高齡老人。目前國內(nèi)外關(guān)于高齡老人三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)及治療策略罕有報(bào)道。為探討高齡老人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)及治療策略。該研究整群選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科自2006年3月―2013年6月收治的20例高齡老人患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行觀察，同時(shí)采取相應(yīng)的治療策略，總體療效理想，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
該組患者20例，其中男9例，女11例，年齡80～89歲，平均84.6歲;右側(cè)疼痛5例，左側(cè)疼痛8例;II、III支疼痛5例，II支疼痛1例，III支疼痛7例。病程為16～96個(gè)月不等，平均65.3個(gè)月。所有患者曾經(jīng)口服卡馬西平藥物治療，劑量：0.6～1.2 g/d，經(jīng)歷三叉神經(jīng)半月節(jié)和周圍支封閉術(shù)者9例，射頻治療者2例，兩項(xiàng)治療均經(jīng)歷者3例，伽馬刀治療者1例。合并高血壓者6例，糖尿病者3例，肝腎功能異常者2例，低蛋白血癥者2例，入院后均行頭顱核磁共振成像腦血管顯影術(shù)(MRTA)檢查。
1.2 方法
根據(jù)術(shù)前MRTA檢查排除繼發(fā)病因，同時(shí)觀察是否存在責(zé)任血管。根據(jù)患者以前病史和目前體質(zhì)安排超聲心動圖，24 h動態(tài)心電圖，血?dú)夥治�，四肢血管及胸腹部彩超檢查。請麻醉科或相關(guān)科室會診，評估風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前患者血壓及血糖調(diào)控理想。術(shù)前與家屬充分溝通，為了緩解術(shù)后癥狀，術(shù)中可直接行微血管減壓術(shù)(microvescular depression，MVD)+感覺根部分切斷(partrial rhizotomy，PR)。
患者氣管內(nèi)插管，全麻后，健側(cè)臥位，枕下乙狀竇后入路，行乳突后方直切口開顱，骨窗直徑控制在1.5 cm，硬膜前緣暴露至乙狀竇，上緣到橫竇，倒T形剪開硬腦膜，緩慢釋放腦脊液，銳性分解三叉神經(jīng)全程周圍的蛛網(wǎng)膜，逐步顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，顯露過程中保護(hù)巖靜脈，找到責(zé)任血管后采用Teflon墊片隔開。如沒有找到責(zé)任血管，僅有蛛網(wǎng)膜粘連，可考慮行感覺根部分切斷(partrial rhizotomy，PR)，同時(shí)行MVD術(shù)。如果責(zé)任血管壓迫嚴(yán)重，神經(jīng)出現(xiàn)壓跡，除MVD術(shù)外，也需行感覺根部分切斷。手術(shù)中在三叉神經(jīng)腦池段全程減壓，關(guān)顱時(shí)嚴(yán)密縫合硬腦膜，盡量不予以人工硬膜和自體筋膜修補(bǔ)，自體骨粉填滿骨窗，縫合皮膚肌肉，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測生命體征。
二、結(jié)果
2.1 術(shù)前患者整體評估
按照美國麻醉師協(xié)會(ASA)身體狀態(tài)分級，20例患者ASAI級者12例，II級者有8例。術(shù)前基礎(chǔ)疾病均予以控制。
2.2 術(shù)中探查及處理
20例患者中全部存在較為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)模粘連，其中14例可見責(zé)任血管(小腦上動脈10例，椎動脈3例，巖靜脈1例)，6例未見明顯責(zé)任血管。責(zé)任血管均出現(xiàn)一定程度的動脈硬化，且與蛛網(wǎng)膜粘連，腦萎縮多見，暴露三叉神經(jīng)根比較容易。全部患者均進(jìn)行蛛網(wǎng)膜松解，有責(zé)任血管患者中血管粗大神經(jīng)壓迫嚴(yán)重的8例，和6例未見責(zé)任血管的患者均行MVD+PR術(shù)，6例可見責(zé)任血管患者，與家屬溝通后1例行MVD+PR術(shù)，另外5例僅行MVD術(shù)+蛛網(wǎng)膜松解術(shù)。
2.3 手術(shù)后效果
術(shù)后癥狀完全消失者15例，5例明顯減輕。術(shù)后面部麻木5例，傷口局部皮下積液2例，傷口腦脊液漏1例，肺部感染1例，小腦腫脹1例，聽力下降者1例，病毒性皰疹4例。予以相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均電話或門診隨訪，隨訪期5～36個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例，面部麻木患者生活不受影響。
三、討論
3.1 高齡三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)
三叉神經(jīng)痛的確切病因至今尚不清楚，目前認(rèn)為主要原因是血管壓迫三叉神經(jīng)根入腦干段，最有效的方法是將兩者分開，即MVD，其安全性隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步已得到大部分學(xué)者認(rèn)可[2]國內(nèi)外對于老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療有較多報(bào)道，但是對于高齡階段的老人卻少有提及。對于這個(gè)特殊年齡階段發(fā)病的患者臨床表現(xiàn)我們認(rèn)為有如下特點(diǎn)：①病程時(shí)間較長，往往在70歲以上發(fā)病，多選擇非MVD術(shù)治療，癥狀短暫緩解，但是在步入高齡階段，癥狀再發(fā)，口服藥物，射頻，伽馬刀等治療均無效。Rye等[3]報(bào)道老年患者中高達(dá)60%～70%因不良反應(yīng)和藥性喪失而最終停藥而尋求其他治療途徑，該組20例患者均有非MVD術(shù)治療史，在高齡階段再發(fā)或加重。②基礎(chǔ)疾病較多并且復(fù)雜，患者長期服用降壓降糖及控制血脂和血栓的藥物，同時(shí)呼吸道及泌尿系統(tǒng)慢性炎癥也是多見。③患者因長期疼痛折磨，影響晚年生活，尤其是睡眠飲食等基本生存方式無法保證，所有改善癥狀的意愿較強(qiáng)烈。④術(shù)中探查顯示高齡老人腦萎縮，腦體積變小，三叉神經(jīng)REZ區(qū)較長，腦整體下沉，血管迂曲加之三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜粘連較重，且血管硬化多見，因病程較長，神經(jīng)接觸性壓迫機(jī)會增多，神經(jīng)壓跡明顯。
3.2 手術(shù)前評估
微血管減壓術(shù)(MVD)是一種安全和微侵襲的治療方法[4-5]，也是治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的理想方式。但是MVD術(shù)畢竟是全麻下的開顱手術(shù)，對于伴有各種長期慢性疾病的高齡老人來說是否能夠耐受手術(shù)仍有爭議。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道老年患者的MVD手術(shù)安全與年輕患者相比并無差異[6]。影響手術(shù)效果主要有兩個(gè)方面，即神經(jīng)壓迫的嚴(yán)重程度和癥狀典型程度[7]，但是老年患者手術(shù)后容易存在非神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。如面癱，中腦梗死等，該組高齡患者也出現(xiàn)腦脊液漏，肺部感染，小腦腫脹，聽力下降，病毒性皰疹等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥說明不能認(rèn)為高齡患者手術(shù)與其他年齡段一樣安全。我們認(rèn)為對于高齡病例，術(shù)前麻醉醫(yī)師的評估十分重要，這與Javadpour等[8]的意見一致，他指出謹(jǐn)慎的選擇病例，可見將并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率維持在與年輕病人相同的水平。該研究認(rèn)為，對于高齡患者顯微手術(shù)不能強(qiáng)求，術(shù)前經(jīng)過詳細(xì)評估，選擇ASA處于I～I(xiàn)I級的患者，在圍手術(shù)期控制相關(guān)慢性疾病，并且將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)充分告知家屬后再進(jìn)行手術(shù)。
3.3 手術(shù)方式及術(shù)中的處理
在老年三叉神經(jīng)痛手術(shù)方式的選擇方面，國內(nèi)外大多數(shù)選擇MVD術(shù)，但是MVD術(shù)仍存在一定的復(fù)發(fā)幾率并且曾有報(bào)道[9]，對于老年患者應(yīng)該盡早手術(shù)，若太晚手術(shù)，可能因患者身體因素喪失手術(shù)機(jī)會，并且會影響MVD術(shù)的效果。高齡患者因?yàn)榉N種原因在發(fā)病初期未予以MVD手術(shù)，喪失了一定的時(shí)機(jī)，MVD術(shù)對于此年齡段患者是否一定有效，值得繼續(xù)探索。一般認(rèn)為感覺根部分切斷術(shù)只能作為老年患者的補(bǔ)充術(shù)式，因?yàn)樾g(shù)后面部麻木難以避免。對于無明顯責(zé)任血管或減壓不充分的患者才選擇PR術(shù)。但是我們認(rèn)為高齡患者病程較長，且非手術(shù)方法均有嘗試，如果第1次MVD術(shù)術(shù)后無效或復(fù)發(fā)，那么這組年齡段的患者難以再次手術(shù)，因此該研究主張采用MVD+PR的方案治療本年齡段患者。該組術(shù)后癥狀完全消失者15例，5例明顯減輕。術(shù)后面部麻木5例，傷口局部皮下積液2例，傷口腦脊液漏1例，肺部感染1例，小腦腫脹1例，聽力下降者1例，病毒性皰疹4例。予以相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)。其中15例選擇了MVD+PR方案，效果良好，且術(shù)后出現(xiàn)面部麻木均可忍受。該研究認(rèn)為高齡患者蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致責(zé)任血管接觸神經(jīng)是發(fā)病的重要原因[10]，而血管壓迫仍是主要原因。在手術(shù)過程中釋放腦脊液應(yīng)緩慢，充分分離蛛網(wǎng)膜，可以避免損傷蛛網(wǎng)膜中的細(xì)小血管，在三叉神經(jīng)腹內(nèi)側(cè)尋找遺漏的責(zé)任血管，墊片不要太大，以免造成醫(yī)源性壓迫神經(jīng)。感覺根切斷時(shí)寧少勿多，以免造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中對于巖靜脈主干注意保護(hù)，減少腦壓板的牽拉，降低術(shù)后小腦腫脹和聽力障礙的發(fā)生[11-12]。高齡患者皮膚肌肉生長緩慢，在開顱過程中減少使用電刀，嚴(yán)密縫合硬腦膜，術(shù)后自體骨粉封閉骨窗，皮膚肌肉分層嚴(yán)密縫合。術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察傷口愈合情況，保持水電解質(zhì)平衡。
四、結(jié)語
高齡三叉神經(jīng)痛治療尚缺大規(guī)�；仡櫺苑治�，也沒有一定的治療指南，該研究認(rèn)為凡是術(shù)前ASAI～I(xiàn)I級的患者，基礎(chǔ)疾病得到控制的前提下均可以手術(shù)治療，手術(shù)中應(yīng)用MVD+PR方案，充分分離蛛網(wǎng)膜粘連，REZ區(qū)充分減壓，對改善患者預(yù)后起到?jīng)Q定性作用。
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