淺析株洲市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付制度改革成效論文

　　目前，株洲市本級職工醫(yī)療保險參保人數(shù)37.5萬人，在職退休比為1.77:1。多年來，為化解基金收入與費用支出、保障能力與醫(yī)療需求之間的矛盾，株洲市緊緊圍繞 “規(guī)范、和諧、發(fā)展”的醫(yī)保管理目標(biāo)，不斷深化支付制度改革，特別是2010年對總控管理辦法進行完善后，醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到有效控制。

　　1支付制度改革實踐

　　1999-2006年，株洲市先后采用了“按項目付費”“按單病種付費”“按人次平均付費”的結(jié)算方式。但是單一的結(jié)算方式對定點醫(yī)院醫(yī)療行為的約束作用不強、監(jiān)管難度大，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費、分解住院等現(xiàn)象，造成醫(yī)療費用快速增長、住院率居高不下，致使基金運行風(fēng)險加大。

　　2006-2010年，株洲市實施總額控制結(jié)算力、法，采用“總額預(yù)付、年終決算、超支分擔(dān)”的支付機制。雖然醫(yī)療費用得到一定的控制，但“超支分擔(dān)”的管理模式?jīng)Q定了醫(yī)院超支越多，獲得的醫(yī)保補償就越多，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用仍然過快增長。據(jù)統(tǒng)計，2008-2010年株洲市參保人數(shù)逐年增加10%左右，醫(yī)�；�金逐年增加15%左右，但總控醫(yī)院醫(yī)療費用逐年增加達27%以上，2008年高達46.31 % 。

　　2010年，株洲市積極探索支付方式改革，提出“違規(guī)不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用總額控制下的單病種。

　　2主要做法

　　采用“年初預(yù)算、全年定額、分月預(yù)撥”的方式，對非單病種和單病種費用分別進行總額控制，年初下達年住院人次指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院級別確定人次付費標(biāo)準(zhǔn)，按月結(jié)算。

　　2.1遵循“一個原則”，合理制定總額預(yù)付方案

　　堅持把“以收定支、收支平衡”作為首要原則。每年年初，對統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總量進行預(yù)算，然后將預(yù)算收入總量扣除“后備風(fēng)險金”，剩余部分為全年可支付的“預(yù)算醫(yī)療總費用”，再綜合各項考核指標(biāo)的考核情況，將預(yù)算醫(yī)療總費用定額分配到定點醫(yī)院，按月預(yù)付，年終考核，確保基金收支平衡。

　　2.2注重“兩個控制”，開展服務(wù)協(xié)議考核管理

　　一是努力控制醫(yī)療費用的不合理增長，二是努力控制參保人的個人負(fù)擔(dān)。通過多年運行和不斷完善，形成較成熟的《株洲市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，共涵蓋醫(yī)療服務(wù)管理、用藥管理、費用給付與考核、爭議處理等6大方面的內(nèi)容。為防止定點醫(yī)院出現(xiàn)虛增費用、推誘病人、減少服務(wù)量、轉(zhuǎn)嫁個人負(fù)擔(dān)等損害參保者利益的情況，制定了平均個人自付比例、轉(zhuǎn)院率、滿意率、平均住院天數(shù)、次均住院費用、甲類藥品占藥品總費用比例和返院率7大項考核指標(biāo)。并按月、按季和按年分別進行考核�？己酥笜�(biāo)超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，從醫(yī)院定額醫(yī)療費用中扣減。

　　2.3貫徹“三個不得”管理理念，促使定點機構(gòu)自我管理

　　確定總額控制管理、人頭付費管理及單病種標(biāo)準(zhǔn)后，為提高基金使用效率和明確定點醫(yī)院權(quán)責(zé)利，要求定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到:一是違規(guī)不得，違規(guī)醫(yī)療費用要扣付，并擴大2-5倍從定額醫(yī)療費用中扣減，同時核減下年定額醫(yī)療費用基數(shù);二是超支不得，超支部分全部由定點醫(yī)院負(fù)擔(dān);三是拒收不得，拒收的參�；颊撸�扣付當(dāng)月部分定額費用，并且下調(diào)下一年度定額醫(yī)�？傤~標(biāo)準(zhǔn)，情節(jié)嚴(yán)重者終止服務(wù)協(xié)議。

　　3效果分析

　　3.1定點醫(yī)院過快增長的醫(yī)療費用得到基本控制

　　實施“總額預(yù)算、超支不補”的支付方式后，支付制度作為基金 “總閘門”的作用得到了充分發(fā)揮，株洲市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出和出院病人次均住院費用的增速明顯下降。2011-2014年總控醫(yī)院統(tǒng)籌基金增長在14%以下，出院病人次均住院費用四年內(nèi)增加852元，平均每年增長213元，2012年住院次均費用負(fù)增長�！俺�支不補”的做法有效遏制住醫(yī)療費用不合理的增長，確保了基金安全運行。

　　3.2參�；颊哌^快增加的就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到初步緩解

　　2008-2010年醫(yī)�；颊咦≡捍尉�費用增長率約10%以上，住院次均費用的增加導(dǎo)致參保者醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐年攀升。支付制度改革后，參保人住院次均費用上漲幅度減小，2011-2014年分別增長3.1%、一1.9% ,6.5% , 3.4%，按每年平均增加的人均費用計算，住院患者個人自付平均每年約增加50元，患者每年遞增的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減緩，有效保障了參保人的權(quán)益。

　　3.3醫(yī)�；�金持續(xù)加大的支付壓力得到有效降低

　　“總額控制、足額預(yù)算、超支不補”是根據(jù)醫(yī)保基金“以收定支，收支平衡”管理原則進行的具體實踐，是控制管理醫(yī)療費最有效的方式，它既讓定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療費用有一定的自主權(quán)，也是確保醫(yī)�；�金不發(fā)生虧損、穩(wěn)健運行的最可靠方式。株洲市目前參保人群趨于穩(wěn)定，基金收入每年增長，總控醫(yī)院基金支出增長約13%，略高于基金增速，基金支出風(fēng)險在可控范圍內(nèi)，從而說明“足額預(yù)算、超支不補”有利于基金的收支平衡、安全運行。

　　3.4定點醫(yī)院自我約束的自律機制得以逐步建立

　　醫(yī)療服務(wù)供方從理性的角度來講，應(yīng)按服務(wù)的付出獲得合理的報酬，但由于醫(yī)療服務(wù)是特殊服務(wù)，醫(yī)患之間醫(yī)療信息不對等，用什么藥、做哪些檢查由醫(yī)生確定，醫(yī)療費用存在較大的彈性。支付制度改革后，定點醫(yī)院通過控制入院標(biāo)準(zhǔn)、減少高價藥品的使用和高端設(shè)備的檢查等制度來減低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用不合理上漲，由 “被動”接受醫(yī)保部門監(jiān)管，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃印狈e極參與控制不合理費用，建立起自我約束機制和管理制度，逐步規(guī)范診療行為，有效降低基金運行風(fēng)險，有力促進了醫(yī)療保險制度規(guī)范、和諧、平穩(wěn)運行。

　　4思考

　　4.1“�；�本”是前提

　　總額控制下合理調(diào)控醫(yī)療費用支出，“�；�本”的原則尤為重要。首先，在政策層面上應(yīng)科學(xué)界定基本醫(yī)療保險，合理確定基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。例如:“三個目錄”納入項目需慎重考慮，避免引導(dǎo)過度消費。其次，醫(yī)療保險待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要與基金支付能力相適應(yīng)，人人享有基本醫(yī)療保障不等于參保人不承擔(dān)義務(wù)，報銷比例高不等于醫(yī)療保障績效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的醫(yī)療費用，讓參保人真正得病有錢治以穩(wěn)民心。

　　4.2“分擔(dān)比例”是關(guān)鍵

　　由于醫(yī)療機構(gòu)的績效工資、運營經(jīng)費和自身發(fā)展主要依靠的是醫(yī)療收費，操作模式如同企業(yè)，醫(yī)療費用控制的主動權(quán)最終掌握在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員手中。而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受監(jiān)管手段和人員素質(zhì)等綜合因素的限制，無法核實每筆費用的真實性和合理性。在當(dāng)前社會誠信體系尚未完善的狀態(tài)下，對醫(yī)療機構(gòu)實行“超支分擔(dān)”機制，雖然醫(yī)院要承擔(dān)一定的超支風(fēng)險，但醫(yī)�；�金的平穩(wěn)運行存在更大的危機。通過株洲市的實踐證明，“零分擔(dān)”即“超支不補”是目前醫(yī)療體制下控制醫(yī)療費用過快增長，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強自我約束，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行的有效方式。待醫(yī)療體制和社會誠信體系完善，“超支分擔(dān)”才能形成良性的調(diào)節(jié)機制，引導(dǎo)并提高基金的使用效率。

　　4.3“合理定額”是基礎(chǔ)

　　總額控制作為基金宏觀管理手段，難點是怎樣科學(xué)合理確定定額醫(yī)療費用。定額費用過多，易促使醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療費用或過度醫(yī)療;定額費用過少，醫(yī)院會想方設(shè)法將費用轉(zhuǎn)嫁給患者或推誘病人，參保人利益得不到保障。應(yīng)不斷測算和調(diào)整定額費用，使之合理化、科學(xué)化、精細(xì)化，要深入研究醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、參保人數(shù)增長、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、復(fù)合結(jié)算支付方式等，積極發(fā)揮支付制度的杠桿作用。

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