概述醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)面向信息框架研究

　　摘要 目的探索先進(jìn)適用的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。方法現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與方法、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)法。結(jié)果①現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理理論的應(yīng)用，包括醫(yī)院全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和IS09000質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。② 面向醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)信息的框架是由統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)兩部分構(gòu)成，建立了相應(yīng)的指標(biāo)體系、標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法。結(jié)論面向醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)信息可以作為一種有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

　　關(guān)鍵詞 醫(yī)療質(zhì)量 評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)

　　醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，科學(xué)地評(píng)價(jià)可以了解醫(yī)院的醫(yī)療工作狀況，合理地利用衛(wèi)生資源，發(fā)揮最佳的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。本研究在質(zhì)量管理理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法和醫(yī)院的實(shí)際，從統(tǒng)計(jì)信息利用角度建立具有實(shí)用價(jià)值大、可操作性強(qiáng)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

　　1 研究背景

　　1.1 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者面臨的最重要的課題。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)本身就是一種醫(yī)院醫(yī)療管理的方法，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的整體策劃，關(guān)鍵是要求醫(yī)院從醫(yī)院質(zhì)量管理原則與理念的根本，完善醫(yī)療規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，并采用醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)和統(tǒng)計(jì)技術(shù)進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量的綜合考評(píng)，來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理和實(shí)時(shí)控制的效果。同時(shí)，建立一套適用可行的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，可提供給國(guó)家或軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量的管理與評(píng)價(jià)。

　　1.2 醫(yī)院質(zhì)量管理信息利用是提高醫(yī)院管理水平的關(guān)鍵目前醫(yī)院信息化建設(shè)雖然已取得顯著成績(jī)，但在醫(yī)院管理的信息利用還十分薄弱，大量的醫(yī)院各業(yè)務(wù)管理的信息尚未真正成為醫(yī)院管理所需要的管理信息。例如醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)信息利用，它對(duì)醫(yī)院管理的宏觀決策、提高醫(yī)院效率和效益有直接關(guān)系，因此，進(jìn)一步的數(shù)據(jù)挖掘和醫(yī)院管理信息利用是當(dāng)前提高醫(yī)院管理水平的關(guān)鍵。

　　1.3 基礎(chǔ)與條件一是醫(yī)院具有較好的醫(yī)院管理基礎(chǔ)，包括實(shí)施了醫(yī)院全面質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)管理，并通過(guò)IS09000質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證;二是醫(yī)院信息化建設(shè)已具規(guī)模，醫(yī)院管理的信息利用被決策層高度重視;三是課題組成員由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理人員、醫(yī)護(hù)人員、統(tǒng)計(jì)人員和計(jì)算機(jī)人員組成。

　　2 研究目的

　�、俳�立規(guī)范化的評(píng)價(jià)模式。進(jìn)一步明確評(píng)價(jià)的內(nèi)容、方法、步驟等，探索醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的規(guī)律，建立通用的、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。

　　②實(shí)現(xiàn)病種質(zhì)量管理。適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的按病種付費(fèi)、總額預(yù)算等付費(fèi)方式改革。

　�、� 充分利用醫(yī)院信息為醫(yī)院管理服務(wù)。

　　3 研究原則與內(nèi)容

　　3.1 基本原則

　�、� 全面性。結(jié)合國(guó)內(nèi)和國(guó)外醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀，要盡可能的包含醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)方面。

　�、趯�(shí)用性。設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)框架要簡(jiǎn)單、實(shí)用，可以滿足不同層次管理者的需求。

　　③科學(xué)性。應(yīng)包括多種方法，包括數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等。

　　3.2 研究?jī)?nèi)容

　�、龠\(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理先進(jìn)理念和方法，建立醫(yī)院質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)的理論框架。

　�、谠O(shè)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)信息框架，建立相應(yīng)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)面向醫(yī)院管理需求的信息利用。

　�、墼O(shè)計(jì)和制定醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方法，建立現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案，實(shí)現(xiàn)具有說(shuō)服力強(qiáng)、可量化性的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方法。同時(shí)研究統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的抽樣技術(shù)，以提高醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性。

　　4 結(jié)果

　　4.1 現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理理論的應(yīng)用

　　4.1.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理 全面質(zhì)量管理(TotalQuality Management，TQM)自20世紀(jì)60年代由朱蘭、費(fèi)根堡姆等提出后，在企業(yè)中得到了成功的應(yīng)用，為提高質(zhì)量、降低成本和縮短開(kāi)發(fā)等起到了積極的作用。醫(yī)院全面質(zhì)量管理就是醫(yī)院全體員工和機(jī)關(guān)、門(mén)診、科室、后勤等所有的部門(mén)齊心協(xié)力，運(yùn)用先進(jìn)的管理技術(shù)、專業(yè)技術(shù)和科學(xué)方法，經(jīng)濟(jì)合理地為病人提供滿意服務(wù)的管理活動(dòng)過(guò)程的總稱，它將醫(yī)院質(zhì)量管理和經(jīng)營(yíng)管理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，是醫(yī)院管理的中心環(huán)節(jié)。

　　全面質(zhì)量管理的宗旨是質(zhì)量第一、用戶至上、預(yù)防為主、數(shù)據(jù)講話、按PDCA辦事? 。其全面性體現(xiàn)在四個(gè)方面：①內(nèi)容全面，不但需要醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)要精益求精，還要求體現(xiàn)二者的服務(wù)質(zhì)量和與之配套的后勤、教育、行政、政工質(zhì)量要過(guò)得硬。

　�、诜秶�全面，覆蓋了基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末等各個(gè)環(huán)節(jié)。③人員全面，表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、行政人員和后勤人員的全員質(zhì)量管理。④ 方法全面，根據(jù)面臨的實(shí)際情況，要求有不同的管理方法和技術(shù)，以及計(jì)算機(jī)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)等輔助工具。全面質(zhì)量管理通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、計(jì)量、質(zhì)量信息、質(zhì)量教育和質(zhì)量控制(QC)小組來(lái)實(shí)施。

　　4.1.2 堅(jiān)持醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continued Quality Improve，CQI)是指向醫(yī)院和顧客提供更多的服務(wù)，在管理的過(guò)程采取的是提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益、效率的各種持續(xù)不斷的措施，所強(qiáng)調(diào)的是持續(xù)、全程的質(zhì)量管理。

　　通過(guò)制定改進(jìn)策劃、建立改進(jìn)組織、診斷改進(jìn)問(wèn)題、制定改進(jìn)方案等步驟不斷提高醫(yī)院服務(wù)的適宜性、持續(xù)性、有效性、安全性和及時(shí)性。并隨著TQM的完善，從最初消滅醫(yī)療、護(hù)理操作的差錯(cuò)，擴(kuò)展到服務(wù)、后勤、教育，最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度、質(zhì)量理念、監(jiān)督機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制等各個(gè)方面的管理。

　　4.1.3 ISO9000質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證 ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)自20世紀(jì)90年代后期進(jìn)入我國(guó)醫(yī)院以來(lái) J，堅(jiān)持以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、領(lǐng)導(dǎo)作用、全員參與、過(guò)程方法、管理系統(tǒng)方法、持續(xù)改進(jìn)、基于事實(shí)決策等為準(zhǔn)則，建立了包含有質(zhì)量方針和目的、過(guò)程和職責(zé)、所需資源、測(cè)量方法、管理體系文件等內(nèi)容的質(zhì)量管理體系，充分體現(xiàn)了全面質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思想。在進(jìn)行ISO9000質(zhì)量管理體系認(rèn)證過(guò)程中促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革和醫(yī)院管理的發(fā)展和創(chuàng)新，進(jìn)一步提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)院社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益起著積極的作用。

　　4.2 總體框架設(shè)計(jì)面向醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)信息的框架是由統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)兩部分構(gòu)成，前者重點(diǎn)是多個(gè)醫(yī)院之間的醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果的橫向比較，后者重點(diǎn)是某所醫(yī)院自身醫(yī)療質(zhì)量管理的過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)，兩者最終都通過(guò)統(tǒng)計(jì)信息的量化結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)有根本區(qū)別，統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)主要是以率、平均數(shù)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行，而現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)信息多半是以不合格項(xiàng)或?qū)⑵錁?biāo)準(zhǔn)化為分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

　　4.3 建立統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)及其指標(biāo)體系統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)主要是利用數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，建立多維數(shù)據(jù)模型，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的橫向、縱向比較，多年、單年比較，以及尋找出數(shù)據(jù)間隱含的信息。

　　4.3.1 效率指標(biāo)工作效率包括門(mén)診量、收容量、平均住院日、床位利用情況等。

　　4.3.2 效益指標(biāo)①總費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用;②住院費(fèi)用結(jié)構(gòu);③按身份分，軍隊(duì)患者和地方患者費(fèi)用;④ 費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，人均住院費(fèi)用、人均藥費(fèi)、床日均費(fèi)用。

　　4.3.3 病種指標(biāo)包括一般病種信息、傳染病信息、死亡病例信息、特殊診療信息。病種指標(biāo)本身就是一種評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的方法，因此，也可單獨(dú)作為一套病種醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法。

　　4.4 建立現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及其內(nèi)容

　　4.4.1 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)是對(duì)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)的有利補(bǔ)充，彌補(bǔ)了數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)的不足，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查可分為實(shí)地檢查和網(wǎng)上檢查兩個(gè)部分。

　　4.4.1.1 實(shí)地檢查①與科室人員(醫(yī)生、護(hù)士)談話，了解他們的質(zhì)量意識(shí)和科室質(zhì)量目標(biāo)和實(shí)施情況;②與病人談話進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解病人的滿意度;③檢查病房，查看科室的情況;④檢查病歷，主要檢查剛住院病人和手術(shù)病人的病歷，了解缺陷和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

　　4.4.1.2 網(wǎng)上抽樣檢查病歷 隨機(jī)抽取病歷，檢查醫(yī)療質(zhì)量缺陷，可以將檢查內(nèi)容即時(shí)反饋科室。

　　4.4.2 評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容

　　4.4.2.1 醫(yī)療規(guī)章制度 醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)可以包括三級(jí)檢診、知情同意、麻醉訪視、病例質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě)。

　　4.4.2.2 院內(nèi)感染現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)包括物品消毒情況、消毒設(shè)施情況、環(huán)境消毒情況、醫(yī)院廢棄物的處置、抗感染藥物應(yīng)用情況，登記、統(tǒng)計(jì)情況。

　　4.4.2.3 護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)針對(duì)重點(diǎn)放在護(hù)理的環(huán)節(jié)質(zhì)量中，評(píng)價(jià)內(nèi)容分為五個(gè)方面：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、病區(qū)管理質(zhì)量、急救物品管理、五種護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、整體護(hù)理工作質(zhì)量。

　　5 討論

　　5.1 面向醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)信息框架的思路一是針對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)難以實(shí)施的現(xiàn)狀，為上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療評(píng)價(jià)時(shí)設(shè)計(jì)的一種宏觀與微觀相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法。二是最大限度的運(yùn)用統(tǒng)計(jì)信息，包括單個(gè)指標(biāo)的多個(gè)醫(yī)院的排序、多個(gè)指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)排序等，對(duì)各個(gè)醫(yī)院季度或年度的醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行橫向比較。也通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的規(guī)章制度等落實(shí)情況，以檢查發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，后者更直觀和有說(shuō)服力。三是注重評(píng)價(jià)的方法科學(xué)可行，能夠運(yùn)用在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際中。

　　5.2 面向醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)信息的技術(shù)關(guān)鍵一是醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)的建立。首先應(yīng)具備具有良好性質(zhì)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，尤其是數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)報(bào)的建立。二是醫(yī)療數(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，應(yīng)選擇數(shù)據(jù)質(zhì)量好，可比性大的指標(biāo)，如效率和效益指標(biāo)。三是運(yùn)用數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)或數(shù)據(jù)集市技術(shù)，實(shí)現(xiàn)多維統(tǒng)計(jì)報(bào)表，提供直觀的統(tǒng)計(jì)信息評(píng)價(jià)報(bào)表。四是評(píng)價(jià)方法上通過(guò)抽樣方法的建立，提高評(píng)價(jià)的科學(xué)性和可靠性。

　　5.3 面向醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)信息的前景一是應(yīng)用于醫(yī)院自身的醫(yī)療質(zhì)量管理。包括醫(yī)療、護(hù)理以及各科室、各部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理。二是統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)是醫(yī)療質(zhì)量分析基礎(chǔ)，也是一種績(jī)效評(píng)價(jià)的依據(jù)，可用于在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)估和獎(jiǎng)勵(lì)上。三是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，可事先對(duì)各所醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，做到心中有數(shù)，并可縮短醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的時(shí)間，使得醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)更具有整體性和針對(duì)性。

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