論臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧的缺失及對(duì)醫(yī)德教育論文
醫(yī)學(xué)生走進(jìn)臨床，是一個(gè)醫(yī)學(xué)教育不可或缺的環(huán)節(jié)，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)水平能否聯(lián)系實(shí)際的必經(jīng)之路。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后，馬上面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題就是如何與病人打交道，即作為一名醫(yī)護(hù)人員，如何與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)人際關(guān)系中最基本、最重要、最核心的關(guān)系，也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的基本問(wèn)題。建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，離不開(kāi)有效的醫(yī)患溝通，因此掌握全面的醫(yī)患溝通技能對(duì)于建立和諧醫(yī)患關(guān)系意義重大。臨床醫(yī)學(xué)生的身份相對(duì)特殊，他們是一群從學(xué)校剛進(jìn)入醫(yī)院的特殊醫(yī)務(wù)者群體，他們是學(xué)生，同時(shí)又是醫(yī)護(hù)人員。很多臨床醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床之后都有這樣的困惑，他們與自己的同學(xué)、老師可以建立良好的人際關(guān)系，卻不能與病人友好相處。因此臨床醫(yī)學(xué)生如何有效溝通，如何盡快適應(yīng)“學(xué)生”到‘‘醫(yī)護(hù)人員”的角色轉(zhuǎn)換，已成為臨床教學(xué)中的一個(gè)重要內(nèi)容，也是高校醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的重要領(lǐng)域。
1.臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀
為了調(diào)研臨床醫(yī)學(xué)生是否能正確處理與病患的關(guān)系，筆者專(zhuān)門(mén)對(duì)浙江中醫(yī)藥大學(xué)150名臨床醫(yī)學(xué)生和150名患者進(jìn)行“關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通及醫(yī)患矛盾處理”的問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)生涉及或引發(fā)醫(yī)患溝通沖突事件多達(dá)98.7%，但更令人擔(dān)擾的是，近92%的臨床醫(yī)學(xué)生都表示在面對(duì)病人時(shí)，不知如何與病人交流，不知如何與之建立較和諧的醫(yī)患關(guān)系，更不知如何及時(shí)應(yīng)對(duì)和處理已存在的醫(yī)患沖突，更有甚者害怕與病人接觸。醫(yī)患溝通技能的缺失具體表現(xiàn)為：
(1)臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)就醫(yī)信息表達(dá)不清楚、不全面。有近85%的病人表示聽(tīng)不明白或很難理解醫(yī)護(hù)人員口中描述的醫(yī)學(xué)專(zhuān)用名詞，同樣，有近89%的醫(yī)學(xué)生表示不知如何用通俗語(yǔ)言描述或解釋相關(guān)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。
(2)臨床醫(yī)學(xué)生與病人溝通時(shí)極少使用禮貌用語(yǔ)。在與病人溝通中，僅有12%的醫(yī)學(xué)生習(xí)慣性使用‘‘你好”‘‘請(qǐng)稍等對(duì)不起”等禮貌用語(yǔ)，有27%的醫(yī)學(xué)生偶爾使用，而有43%的醫(yī)學(xué)生沒(méi)有習(xí)慣使用。
(3)在病人求診過(guò)程中，臨床醫(yī)學(xué)生重‘‘詢(xún)問(wèn)”，輕“傾聽(tīng)”。有93%的病人都感覺(jué)醫(yī)生在看病時(shí)經(jīng)常打斷自己對(duì)病情的描述。同樣，有78%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病情比傾聽(tīng)病情更重要。有82%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)同只聽(tīng)取病人對(duì)病情的有效描述，談及其他（主要指與病癥無(wú)關(guān)的描述）應(yīng)忽略不計(jì)。
(4)在聽(tīng)取病人的主訴時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)生很少有相應(yīng)的情感反映。當(dāng)問(wèn)及醫(yī)學(xué)生看到病人非常痛苦的表情、傷心低落的情緒等負(fù)性心理活動(dòng)，自己內(nèi)心有何感受時(shí)，僅12%的醫(yī)學(xué)生選擇了“與病人同樣感到難過(guò)和傷心”，而有46%的醫(yī)學(xué)生選擇了“這種情況在醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生，習(xí)以為常，不覺(jué)得難過(guò)和傷心”。
在臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)自己在醫(yī)患溝通、整體評(píng)價(jià)方面，認(rèn)為與病人溝通相當(dāng)困難的竟高達(dá)89%，而病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)表示不滿(mǎn)的也高達(dá)67%。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生與病人之間存在著較大的溝通障礙，而臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能缺失使這個(gè)障礙猶如滾雪球一般越滾越大，導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員乃至整個(gè)醫(yī)院的不滿(mǎn)意，病人的排斥心理又加劇了臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通的抗拒，以此形成惡性循環(huán)。
2.臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能缺失的原因分析
根據(jù)衛(wèi)生部1988年頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》中對(duì)醫(yī)德規(guī)范的界定，醫(yī)德內(nèi)涵一共包括7項(xiàng)：①救死扶傷、實(shí)行社會(huì)主義人道主義；②尊重病人的人格與權(quán)利；③文明禮貌服務(wù)；@廉潔奉公、自覺(jué)遵紀(jì)守法；⑤為病人保守秘密；⑥互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作；⑦嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)[2]。醫(yī)德內(nèi)涵里的內(nèi)容多涉及醫(yī)患溝通領(lǐng)域，并為正確、有效的醫(yī)患溝通設(shè)立了定性要求。醫(yī)患溝通與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)就如同是形式與內(nèi)容的邏輯關(guān)系，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是基礎(chǔ)和核心，醫(yī)患溝通是重要表現(xiàn)形式。醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德修為決定了其醫(yī)患溝通的行為方式；反之，醫(yī)患溝通技能的練習(xí)和提升，使之形成溝通行為習(xí)慣，內(nèi)化提升自我的醫(yī)德修為，兩者相互依存，互為作用。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)門(mén)委員會(huì)(IIME)制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”之一就是醫(yī)患溝通技能[3]。然而，醫(yī)患溝通技能不是與生俱來(lái)的，也不是僅憑理論的傳授即可獲得的，它必須通過(guò)理論與實(shí)踐的結(jié)合，并加以反復(fù)的培訓(xùn)，才能真正有效掌握。因此，臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能缺失的現(xiàn)狀，究其原因，雖然與醫(yī)學(xué)生自身家庭教育、個(gè)性特質(zhì)、病人的不信任等因素有關(guān)，但作為教育者，我們不得不反思目前醫(yī)德教育在內(nèi)容設(shè)置、教學(xué)方式等方面的不足對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)造成的重大影響。
(1)高校醫(yī)德教育課程權(quán)重偏低、內(nèi)容單一。以浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)為例，與醫(yī)德相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程只有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)2門(mén)，總課時(shí)共計(jì)108學(xué)時(shí)，僅占學(xué)生綜合培養(yǎng)課程體系的5%，與數(shù)10門(mén)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)和技能課程相比，醫(yī)德教育課程可謂鳳毛麟角。由于醫(yī)德教育課程設(shè)置較少，醫(yī)德教育不僅喪失了第一課堂的主戰(zhàn)場(chǎng)，同時(shí)也讓學(xué)生在主觀(guān)上形成醫(yī)德教育課無(wú)關(guān)輕重的認(rèn)識(shí)。醫(yī)學(xué)生普遍重視醫(yī)學(xué)技能的習(xí)得，而輕視自身的醫(yī)德修為的培養(yǎng)，更不關(guān)注在校園里培養(yǎng)醫(yī)患溝通的技能。
(2)高校醫(yī)德教育形式以課堂教學(xué)為主，忽視醫(yī)德實(shí)踐教學(xué)。仍以浙江中醫(yī)藥大學(xué)為例，該校開(kāi)設(shè)的2門(mén)醫(yī)德相關(guān)課程，不僅全部采用課堂授課的方式，而且開(kāi)課時(shí)間均放在大二、大三階段，學(xué)生根本沒(méi)有接觸臨床，對(duì)醫(yī)患關(guān)系沒(méi)有感性的認(rèn)識(shí)，因此該2門(mén)課的授課無(wú)異于紙上談兵。而到了大四、大五階段，學(xué)生走向臨床時(shí)，其所受的教育絕大部分是醫(yī)學(xué)技能教育，告訴學(xué)生怎么操作儀器、如何寫(xiě)病案等等，在實(shí)踐中又忽視了醫(yī)德教育。醫(yī)德教育只停留在書(shū)本、停留在概念認(rèn)知上，無(wú)疑是教育的一大敗筆。即使在課堂授課中，教師仍以教科書(shū)的理論宣講為主，極少使用案例教學(xué)、角色扮演教學(xué)等靈活的教學(xué)方式，這樣灌輸式的教學(xué)結(jié)果就是學(xué)生即使知道了醫(yī)患溝通的重要性，卻也不知道如何進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，使得醫(yī)德教育陷入“授之以魚(yú)”而非‘‘授之以漁”的尷尬境地，同時(shí)也偏離了醫(yī)德教育之“培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)人員”的初衷。
(3)醫(yī)德教育的客體只針對(duì)于學(xué)生，缺乏對(duì)帶教老師的醫(yī)德再教育。醫(yī)德教育的客體應(yīng)該是所有醫(yī)護(hù)人員，而且這個(gè)道德習(xí)得的過(guò)程應(yīng)該貫穿每位醫(yī)護(hù)人員的終身。本來(lái)走向臨床崗位時(shí)應(yīng)該是醫(yī)德教育的最佳時(shí)間，現(xiàn)在卻成為教育的終結(jié)時(shí)間。而且醫(yī)德教育的最佳教學(xué)方式是言傳身教，但現(xiàn)實(shí)中，一些帶教老師自身人文素質(zhì)較低，一些不文雅、不文明、甚至道德敗壞的行為公然暴露在學(xué)生面前，對(duì)學(xué)生價(jià)值觀(guān)、是非觀(guān)、道德觀(guān)的形成影響很大。據(jù)調(diào)查顯示，有90%以上的學(xué)生選擇影響學(xué)生職業(yè)道德最主要的因素是教師的行為舉止。因此，帶教老師自身的醫(yī)德教育缺失、對(duì)醫(yī)患溝通重要性的輕視是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生醫(yī)德意識(shí)淡薄、忽視醫(yī)患溝通的重要因素。
3.完善醫(yī)德教育體系，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能提升
醫(yī)患溝通技能的提升，對(duì)于醫(yī)學(xué)生與病人建立和諧的醫(yī)患關(guān)系意義重大，同時(shí)醫(yī)學(xué)生的溝通能力也是反映醫(yī)學(xué)生自身人文修養(yǎng)、醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌的重要指標(biāo)。筆者認(rèn)為，提高醫(yī)學(xué)生溝通技能可嘗試以下教育對(duì)策：
(1)加快醫(yī)德教育教學(xué)改革進(jìn)程，建立較完整的醫(yī)德教育教學(xué)體系。首先，擴(kuò)充醫(yī)德教育相關(guān)課程。醫(yī)學(xué)院校的教育者和管理者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育是醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的重要組成部分，教學(xué)管理者應(yīng)著力于開(kāi)發(fā)更多的醫(yī)德教育相關(guān)課程，增加醫(yī)德教育課程權(quán)重；其次，將醫(yī)德教育與大學(xué)生心理健康教育、思想政治教育相結(jié)合。倫理學(xué)與心理學(xué)、馬克思主義理論等學(xué)科本來(lái)就是交叉學(xué)科，把醫(yī)德教育與心理健康教育、思想政治教育相結(jié)合，既可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育平臺(tái)，彌補(bǔ)醫(yī)德教育第一課堂弱勢(shì)的缺陷，又能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生心理健康和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的政治修為和道德修為，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生從新角度、新視野去理解“醫(yī)者仁心救死扶傷”“以病人為中心”等醫(yī)德理念。
(2)加速轉(zhuǎn)變醫(yī)德教育的授課方式。特別是醫(yī)患溝通技能的教學(xué)方式，不能只停留在理論學(xué)習(xí)上，更要開(kāi)展醫(yī)患關(guān)系經(jīng)典案例教學(xué)、醫(yī)患關(guān)系情景劇角色扮演教學(xué)、臨床醫(yī)患關(guān)系處理實(shí)景演練教學(xué)，做到課堂教學(xué)與課外活動(dòng)相結(jié)合，理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐體驗(yàn)相結(jié)合，讓醫(yī)學(xué)生熟練掌握傾聽(tīng)、解釋、重復(fù)、強(qiáng)調(diào)、共情等溝通技巧。醫(yī)學(xué)院�？梢詫⑨t(yī)患溝通技能實(shí)訓(xùn)課程作為醫(yī)學(xué)生走向臨床的必修課，并對(duì)即將進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能進(jìn)行定量化考核，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和練習(xí)醫(yī)患溝通技能，使技能成為行為習(xí)慣，并升華自身的醫(yī)德修養(yǎng)。
(3)加強(qiáng)帶教老師的醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的再教育。學(xué)生是一個(gè)絕好的模仿者，模仿與實(shí)踐是他們主要的學(xué)習(xí)手段，帶教老師的一言一行對(duì)醫(yī)學(xué)生的影響是巨大的。因此醫(yī)院要重視定期對(duì)帶教老師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行培訓(xùn)，讓帶教老師樹(shù)立起“為學(xué)生做榜樣”的意識(shí)，規(guī)范自己的言行，提升自己的醫(yī)德操守。同時(shí)臨床帶教老師要注重對(duì)自己學(xué)生的醫(yī)德培養(yǎng)，引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)生時(shí)刻樹(shù)立“以病人為本”的思想，在病人挑剔臨床醫(yī)學(xué)生時(shí)，帶教老師要用實(shí)際行動(dòng)耐心向病人解釋、替學(xué)生解圍，獲得病人的理解，同時(shí)也給臨床醫(yī)學(xué)生樹(shù)立良好醫(yī)患溝通的典范。
(4)增加醫(yī)學(xué)生與患者相處時(shí)間，創(chuàng)造更多的溝通機(jī)會(huì)。上臨床接觸真正的病人，既是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生校內(nèi)醫(yī)患溝通技能學(xué)習(xí)成果的檢驗(yàn)，也是快速提升臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的最佳辦法。上述問(wèn)卷調(diào)查也顯示，臨床醫(yī)學(xué)生引發(fā)的醫(yī)患沖突有近78.4%發(fā)生在實(shí)習(xí)前半年。因此，臨床帶教老師要盡可能鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)生走近病患，多與病患交流，即使是遇到拒絕、冷面孔，也不能灰心喪氣，實(shí)習(xí)管理部門(mén)也可以制定相應(yīng)制度，如建立臨床醫(yī)學(xué)生每日問(wèn)診制等等，從制度上確保臨床醫(yī)學(xué)生與病人的直接溝通機(jī)會(huì)。
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