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醫(yī)療保險(xiǎn)支付和控費(fèi)對藥品市場的影響
我國藥品市場
據(jù)中國產(chǎn)業(yè)洞察網(wǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，在中國藥品市場，等級(jí)醫(yī)院占了超過70%的市場份額，其中的城市醫(yī)院占到了等級(jí)醫(yī)院78%以上的份額，這一渠道的數(shù)據(jù)來自127個(gè)城市的2900家醫(yī)院;縣級(jí)醫(yī)院這一塊占到等級(jí)醫(yī)院22.7%的份額，由覆蓋了6個(gè)省、73個(gè)城市的數(shù)據(jù)分析所得�；鶎俞t(yī)院大概占到整個(gè)藥品市場11%的份額，其中城市基層醫(yī)院占基層醫(yī)院份額的47.5%，這個(gè)數(shù)據(jù)是從6223家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)得出的結(jié)果;農(nóng)村基層醫(yī)院則占基本醫(yī)院份額的52.5%，這一數(shù)據(jù)則通過2824家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所的監(jiān)測數(shù)據(jù)所得。最值得注意的是，藥店占到藥品市場18.5%的市場份額，其中網(wǎng)上藥店占藥店份額的0.3%。
就處方藥和非處方藥來分析。2013年，OTC藥市場規(guī)模1783億元，預(yù)計(jì)2014年市場規(guī)模為1981億元，增長11.1%。醫(yī)院市場對OTC的銷售貢獻(xiàn)為36%，64%通過藥店和網(wǎng)上藥店銷售。唐曄指出，由于部分OTC進(jìn)入基藥目錄，使得醫(yī)院開始和藥店?duì)帗屖袌�，尤其是在城市基層醫(yī)院，OTC的增速達(dá)到22%。處方藥2013年總規(guī)模為9521億元，2014年預(yù)計(jì)增長17.2%。醫(yī)院渠道占處方藥94%,其他6%通過藥店銷售。總的來說，OTC藥品占15%的份額，處方藥占85%。城市等級(jí)醫(yī)院和縣域等級(jí)OTC藥品只占很低的比例，分別只有6%和6.2%。藥店市場中，OTC藥品的份額接近60%。
等級(jí)醫(yī)院依然是拉動(dòng)藥品消費(fèi)市場增長的核心動(dòng)力，但在醫(yī)保支付方式改革、限額包干和費(fèi)用封頂?shù)挠绊懴�，增長速度呈現(xiàn)下滑趨勢。
新醫(yī)改的醫(yī)保改革思路：
從過去簡單的行政管束和政府定價(jià)的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻⑨t(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，利用總額控制讓醫(yī)院自我控制成本與效率，在賦予醫(yī)生處方自主權(quán)的同時(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的自我調(diào)節(jié)約束性和自我積極性，由此形成合理的醫(yī)療方案，優(yōu)化診療效果和醫(yī)保資金使用效率。
醫(yī)保未來會(huì)如何改革?
1、醫(yī)保未來會(huì)主要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的部分和政策性虧損。同時(shí)支持商業(yè)保險(xiǎn)公司，鼓勵(lì)他們進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場，推進(jìn)保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)戰(zhàn)略，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)作已經(jīng)非常成熟，而且他們的運(yùn)營效率很高，相對國家部門的低效，必然能夠降低一部分總成本，符合醫(yī)保控費(fèi)的目標(biāo)。同時(shí)還能反向跟很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價(jià)和商業(yè)談判，推進(jìn)自由市場化。
2、未來醫(yī)保有可能將一部分高附加值的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目交給商業(yè)保險(xiǎn)去運(yùn)作，讓他們來承擔(dān)原來部分醫(yī)保需要承擔(dān)理賠的項(xiàng)目。這樣就相當(dāng)于類似社�；鹞谢鸸纠碡�(cái)一樣，同樣將一部分醫(yī)�；鸾挥缮鐣�(huì)保險(xiǎn)基金去理財(cái)。這樣能夠提高醫(yī)�；鸬氖褂眯剩档歪t(yī)保的運(yùn)營成本，加強(qiáng)資金的管理，減少貪污腐敗的可能和不必要的浪費(fèi)�？傮w來看，醫(yī)保的改革方向很有可能是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的“分層次市場化”，該計(jì)劃的部分依舊國家計(jì)劃，該市場化部分充分競爭。
美國PBM
在美國現(xiàn)行醫(yī)保體系下，有薪階層的醫(yī)療保險(xiǎn)以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司承擔(dān)，于是衍生出了專業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用管理機(jī)構(gòu)(PBM)。PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨(dú)特的競爭力。
以美國PBM巨頭之一Express Scripts為例：其數(shù)據(jù)庫中擁有大量病人的保單歷史和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實(shí)時(shí)回傳到數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯(cuò)用或?yàn)E用等情況，會(huì)立刻進(jìn)行彈窗提示，以達(dá)到費(fèi)用管控的目的。
由于擁有大量保險(xiǎn)公司參保人資源，美國PBM在面對藥房與藥廠時(shí)有較高的議價(jià)能力。盡管通過審核保單幫助保險(xiǎn)公司控費(fèi)，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費(fèi)是其收入來源之一，但PBM主要的盈利模式其實(shí)來自于售藥過程：PBM對保險(xiǎn)公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價(jià)。同時(shí)，售藥的過程中PBM幫助保險(xiǎn)公司墊資，并按期向保險(xiǎn)公司結(jié)算，從中賺取藥品差價(jià)。此外，通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，PBM能夠向藥廠取得一定的返點(diǎn)收入。從商業(yè)模式來說，PBM沒有固定的路線圖，其本質(zhì)就是一個(gè)大中介而已，不斷跟市場各方議價(jià)，誰弱就欺負(fù)誰，如果未來他們長的過大，也會(huì)為了維護(hù)自己的利益進(jìn)行壟斷，居于市場主導(dǎo)地位的ESI和CVS都已經(jīng)出現(xiàn)了這個(gè)苗頭，同樣運(yùn)營他們也會(huì)增加全社會(huì)成本，其實(shí)沒有一個(gè)好東西。
醫(yī)保改革下的藥品銷售
從政策層面來看，醫(yī)保調(diào)整必將帶來連鎖效應(yīng)，現(xiàn)行報(bào)銷體制決定了醫(yī)保藥物必然成為藥企產(chǎn)品增長的主要推動(dòng)力。近年來，“你的產(chǎn)品有沒有進(jìn)醫(yī)保”似乎成為行業(yè)人士的問候語。產(chǎn)品能否進(jìn)醫(yī)保歷來是醫(yī)藥企業(yè)格外關(guān)注的話題，醫(yī)保用藥市場格局究竟會(huì)如何變化，牽動(dòng)著產(chǎn)業(yè)神經(jīng)。
很多沒有機(jī)會(huì)進(jìn)入大醫(yī)保、或者由于產(chǎn)品價(jià)格策略需要沒有選擇進(jìn)大醫(yī)保，以及進(jìn)大醫(yī)保時(shí)受限較多未能及時(shí)全身而退的產(chǎn)品都在鏖戰(zhàn)地方醫(yī)保，目前競爭程度空前激烈。
醫(yī)保談判即是以降價(jià)換銷量，以價(jià)格空間換取市場空間。但據(jù)企業(yè)反映，醫(yī)保目錄究竟該如何調(diào)整、哪種藥能進(jìn)目錄，現(xiàn)在各地的游戲規(guī)則十分模糊。
不斷擴(kuò)容的醫(yī)保目錄對基金的影響顯而易見。社科院一項(xiàng)研究表明：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字。有專家忍不住潑冷水，“日前保障范圍顯現(xiàn)出福利化傾向，醫(yī)�；鸬氖褂脮�(huì)對藥品格局產(chǎn)生影響。
醫(yī)�；鸪蔀獒t(yī)院收入的重要來源。而現(xiàn)在有一個(gè)矛盾需要解決，醫(yī)療保障誘導(dǎo)需求，而醫(yī)保又要約束供給。醫(yī)保控費(fèi)、醫(yī)保總額預(yù)付制全面啟動(dòng)直接影響醫(yī)院的運(yùn)營和醫(yī)生的處方行為，間接影響的就是處方藥市場。
醫(yī)保支付價(jià)是目前改革第重點(diǎn)，它的本質(zhì)是醫(yī)保對患者支付的補(bǔ)償，適用對象是醫(yī)保目錄藥品。目前爭議比較大的有三明和重慶兩種模式。
醫(yī)保對藥品價(jià)格的影響
國家衛(wèi)計(jì)委多次推廣福建三明的做法。福建省三明市宣傳部部長詹積富在衛(wèi)計(jì)委例行新聞發(fā)布會(huì)表示，福建三明在試點(diǎn)基準(zhǔn)價(jià)，而這一價(jià)格制定標(biāo)準(zhǔn)是以“國產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)”。一些行業(yè)人士認(rèn)為，盡管三明還在試點(diǎn)中，但三明的做法將被廣泛效仿。
陳昊分析，未來醫(yī)保的新目錄可能會(huì)比現(xiàn)有目錄更小。同時(shí)，對于大多數(shù)低水平重復(fù)的仿制藥，醫(yī)保會(huì)選擇一個(gè)接近全國最低價(jià)甚至更低的價(jià)格做支付價(jià)，這將對沒有獨(dú)家優(yōu)質(zhì)品種的廠家形成較大沖擊，而受損最大的是那些專利過期而不降價(jià)的原研藥。
重慶也在近期就《醫(yī)保藥品結(jié)算價(jià)實(shí)施方案》征求內(nèi)部意見，核心要點(diǎn)是，醫(yī)保按照均價(jià)進(jìn)行支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市藥交所采購的藥品價(jià)格低于均價(jià)的，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu);高于均價(jià)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。同時(shí)，重慶市醫(yī)保支付辦法允許醫(yī)院二次議價(jià)獲益。
那么未來還有一個(gè)非常大的可能性，就是符合處方藥網(wǎng)售的標(biāo)的，國家將不設(shè)指導(dǎo)價(jià)，而由市場充分競爭后定價(jià)，徹底壓縮渠道空間，這就是所謂的釋放“醫(yī)改紅利”。這對藥企和醫(yī)藥分銷企業(yè)的影響十分深遠(yuǎn)。
醫(yī)保政策對零售藥店的影響
(一)醫(yī)�？刭M(fèi)的影響。
醫(yī)保資金主要來源于企業(yè)及個(gè)人繳費(fèi)，隨著醫(yī)保實(shí)現(xiàn)基本全覆蓋，醫(yī)保資金每年增長幅度有限。而隨著人口老齡化逐步加劇，以及新技術(shù)新藥品的不斷應(yīng)用，醫(yī)療費(fèi)用將呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢，籌資與支付之間的矛盾逐步顯現(xiàn)，所以延遲退休屬于國策，已成定局。那么眼前在開源受限的背景下，實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用控制是必然選擇。醫(yī)�？刭M(fèi)主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等方式。這些政策在影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響的同時(shí)也對零售藥店產(chǎn)生影響。
1、推動(dòng)處方外流，醫(yī)院與藥店深入合作成為可能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制，同時(shí)為了滿足臨床治療需求，醫(yī)院與藥店合作將成為既能保證藥品安全又能保證臨床需求的有效方式。
2、醫(yī)保監(jiān)管加強(qiáng)，定點(diǎn)藥店違規(guī)成本增加。醫(yī)�？刭M(fèi)雖然暫時(shí)并未將零售藥店納入其中，但醫(yī)保藥店違規(guī)問題屢見報(bào)端，醫(yī)保對零售藥店監(jiān)管加強(qiáng)必然是一種趨勢，定點(diǎn)藥店違規(guī)成本將逐漸加大。
3、醫(yī)保未來一定會(huì)支持處方藥網(wǎng)售和B2C醫(yī)藥電商，用以分流原來醫(yī)藥分銷渠道的量，從宏觀上降低整個(gè)成本，加上BAT虎視眈眈，因?yàn)樵瓉砀緵]有他們什么事，現(xiàn)在誰都想來咬一口，所以醫(yī)藥渠道陣痛不可避免，估計(jì)至少3成的藥店會(huì)逐步破產(chǎn)或者不死不活。剩下的也將被迫整合。
(二)醫(yī)保定點(diǎn)政策的影響。
現(xiàn)在多數(shù)地區(qū)醫(yī)保準(zhǔn)入資格并未放開，醫(yī)保定點(diǎn)資格成為一種稀缺資源。由于準(zhǔn)入限制并缺乏退出機(jī)制，醫(yī)保定點(diǎn)資格爭奪存在不平等現(xiàn)象，一些管理規(guī)范、服務(wù)好價(jià)格低的企業(yè)無法獲得定點(diǎn)資格，使定點(diǎn)藥店作用發(fā)揮受到限制。未來這塊也應(yīng)該會(huì)徹底放開，也許會(huì)采用黑名單制度，用嚴(yán)懲壞人的辦法，用自由競爭來進(jìn)行“全覆蓋”和低成本的監(jiān)管。從醫(yī)保管理部門的角度看，醫(yī)保限售也有其原因，主要問題在于亂刷醫(yī)�？ǘ狈τ行У乇O(jiān)管手段。如果行業(yè)能夠解決亂刷卡問題，醫(yī)保部門還是愿意放開對醫(yī)保藥店的限制，甚至是賦予更多的職責(zé)。未來可以通過技術(shù)手段，大數(shù)據(jù)分析來進(jìn)行輔助監(jiān)管，可以有效解決這個(gè)問題，不過估計(jì)需要3-5年以上的慢慢積累。
競爭激烈
現(xiàn)在醫(yī)�？ǖ氖褂迷絹碓奖憬�，雖然暫時(shí)受到政策條件等限制，不是所有的藥店都設(shè)有醫(yī)保支付，導(dǎo)致藥店的部分購買力轉(zhuǎn)移到具有醫(yī)保支付功能的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，這對其它藥店是很直接的沖擊。但是未來隨著移動(dòng)支付和大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管，以及事后的黑名單制度得以實(shí)施的話，將對整個(gè)零售藥店行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，不過從整體看，對藥店全行業(yè)應(yīng)該是利空!
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