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蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定介紹
蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定4月1日起執(zhí)行
轉診醫(yī)療機構備案患者可轉外就醫(yī)
4月20日，記者從蘭州市醫(yī)保局獲悉，《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定》日前正式印發(fā)，4月1日起執(zhí)行，有限期為兩年�！兑�(guī)定》對城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員因異地安置、轉外就醫(yī)、出差探親等期間在異地就醫(yī)，從申辦流程、醫(yī)療費用審核結算、轉診醫(yī)療機構管理、就醫(yī)人員管理、爭議處理等方面予以進一步規(guī)范。其中，增加非正常審批異地就醫(yī)醫(yī)療費用解決渠道，因病情危急等特殊情況未能及時辦理轉外手續(xù)的須在轉外就醫(yī)后20日內按規(guī)定程序補辦;不屬于適用范圍產生的異地住院醫(yī)療費用，確因特殊情況，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構審定后，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用先個人自付50%，剩余部分按相關標準、比例給予報銷。
適用范圍：異地安置、轉外就醫(yī)、出差探親等期間在異地住院治療
《規(guī)定》適用于參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民因異地安置、轉外就醫(yī)、出差探親等期間在異地住院治療。
●異地安置是指參保城鎮(zhèn)職工中的在職人員在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上或退休人員在異地安家后(不含境外及港澳臺地區(qū))，辦理了異地安置手續(xù)，在居住地選定的醫(yī)療機構住院治療。
●轉外就醫(yī)是指參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民經(jīng)蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機構確定的11家醫(yī)療機構：甘肅省人民醫(yī)院、蘭州大學第一醫(yī)院、蘭州大學第二醫(yī)院、蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院、甘肅省腫瘤醫(yī)院、甘肅省婦幼保健院、甘肅省中醫(yī)院、蘭州市第一人民醫(yī)院、蘭州市第二人民醫(yī)院(限肝病)、蘭州市第三人民醫(yī)院(限精神類疾病)、蘭州市肺科醫(yī)院(限傳染病)診斷后，符合多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病癥患者;因病情需要做某項檢查和治療而蘭州市定點醫(yī)療機構無此項業(yè)務的;病情嚴重有必要轉院搶救的患者三項條件之一的，需轉往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構住院治療。
●出差探親是指參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療(急診、急救病種參考范圍為：呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿性疾病、患者生命體征出現(xiàn)危、重、急現(xiàn)象，需急診搶救治療的七大類疾病)。
申辦流程：因病情危急等特殊情況未辦可補辦
參保城鎮(zhèn)職工申請異地安置，需填寫相關表格，再按相關規(guī)程的有關要求辦理。參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民原則上不轉往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構就醫(yī)，確需轉往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構就醫(yī)，由具有轉診資格的醫(yī)療機構經(jīng)辦。
具體流程為：轉診醫(yī)療機構檢查診斷或治療后，由經(jīng)治醫(yī)師(副高級以上職稱)填寫申請表，說明轉外就醫(yī)理由，科室主任、分管醫(yī)保院長逐級審核同意，經(jīng)該醫(yī)療機構醫(yī)保辦登記簽章后，患者即可轉外就醫(yī)。市醫(yī)保經(jīng)辦機構組織相關專業(yè)醫(yī)學專家，每月對定點醫(yī)療機構上月轉外就醫(yī)情況進行審定，審定結果及時反饋轉診醫(yī)療機構。同時，因病情危急等特殊情況未能及時辦理轉外手續(xù)的，須在轉外就醫(yī)后20日內按規(guī)定程序補辦。
報銷比例：參保人員異地就醫(yī)可按規(guī)定比例報銷
參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地住院醫(yī)療費用先由本人墊付，治療結束后憑就診醫(yī)療機構的收費票據(jù)、等級證明、費用匯總清單、住院病歷復印件(加蓋醫(yī)院公章)、蘭州市基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)申請表(限辦理轉外就醫(yī)的參保人員)、蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員定點醫(yī)療機構選定表(限辦理異地安置人員)以及本人社會保障卡到市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結算。
異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核標準與本地一樣，按我省《三項目錄》和相關規(guī)定執(zhí)行，報銷比例有一些區(qū)別，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，按下列類別和比例報銷
1.異地安置醫(yī)療費用。辦理異地安置的參保城鎮(zhèn)職工，住院醫(yī)療費用按蘭州市參保城鎮(zhèn)職工有關規(guī)定報銷。
2.轉外就醫(yī)醫(yī)療費用。經(jīng)批準符合轉外就醫(yī)的參保城鎮(zhèn)職工，可按蘭州市醫(yī)保相關規(guī)定比例報銷;參保城鎮(zhèn)居民在蘭州市原報銷比例段內下浮5%報銷。
3.出差、探親等醫(yī)療費用。符合急診急救范圍的醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保身份根據(jù)蘭州市醫(yī)保相關規(guī)定比例報銷。
4.不屬于上述三種情況而產生的異地住院醫(yī)療費用，原則上不予報銷。確因特殊情況，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構審定后，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，先個人自付50%，剩余部分按照蘭州市三級甲等醫(yī)療機構醫(yī)保報銷相關標準、比例給予報銷。同一病種參保年度內僅限報銷一次。
明確管理：參保職工和居民辦理轉外就醫(yī)手續(xù)后1月內必須異地就醫(yī)
《規(guī)定》還對轉診醫(yī)療機構和就醫(yī)人員明確了管理。轉診醫(yī)療機構必須嚴格根據(jù)轉外就醫(yī)條件，及時為符合轉診條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉外就醫(yī)手續(xù)，未及時轉診造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，由醫(yī)療機構承擔相應的責任。市醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家審定后，若醫(yī)療機構將有能力診治的病人轉出治療，轉出后的報銷費用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構從轉出醫(yī)療機構月結算相關費用(統(tǒng)籌、大病補助基金等)中扣除，并扣除相應日常考核分值，并分別扣除轉診經(jīng)治醫(yī)師和科室主任定崗醫(yī)師積分3分。轉外就醫(yī)原則上只限轉一家三級以上綜合(或�？�)定點醫(yī)療機構，如需轉往第二家醫(yī)療機構的，需由第一家轉入醫(yī)療機構出具轉診證明。轉外就醫(yī)治療時限一般為1個月，最長不超過3個月。因治療需要，超過3個月的，必須由轉入醫(yī)療機構出具相關證明。轉外就醫(yī)審批通過后，僅限一次異地住院治療。
參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉外就醫(yī)手續(xù)后，1月內必須前往異地就醫(yī)，若超過期限須到轉診醫(yī)療機構辦理延期手續(xù)，延期最長不能超過3個月，延期滿后仍未轉外就醫(yī)的，須重新辦理轉診審批手續(xù)。異地住院醫(yī)療費用，應在出院之日起3個月內(因就醫(yī)醫(yī)療機構未及時提供報銷材料等特殊情況不超過12個月)到市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷，逾期不予報銷。異地就醫(yī)必須嚴格執(zhí)行蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和基金支付范圍有關規(guī)定。參保城鎮(zhèn)職工異地安置期間社會保障卡處于凍結狀態(tài)，不能在本市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店使用。
爭議處理：有異議1月內提出復審申請
爭議處理方面，市醫(yī)保經(jīng)辦機構成立由分管局長、相關業(yè)務科室負責人、相關醫(yī)學專家(2名)、轉診醫(yī)院醫(yī)保辦負責人、轉診科室主任、轉診醫(yī)師組成的異地就醫(yī)復審小組，負責異地就醫(yī)轉診、急診急救病種范圍界定等方面的爭議處理。轉診醫(yī)療機構、異地就醫(yī)參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民對市醫(yī)保經(jīng)辦機構審定結果如有異議，應在1月內向市醫(yī)保經(jīng)辦機構提出復審申請。市醫(yī)保經(jīng)辦機構收到復審相關資料后，提交異地就醫(yī)復審小組研究討論，在20個工作日內作出答復，復審結論為最終結果。
另外，《規(guī)定》執(zhí)行前符合原政策規(guī)定的異地住院醫(yī)療費用及其他未盡事宜按原政策執(zhí)行，符合本規(guī)定的異地住院醫(yī)療費用結算執(zhí)行時間以出院日期為準。
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