2015關于取消基本醫(yī)療保險定點審批的淺析
取消定點審批 醫(yī)保監(jiān)管能否跟上?
10月14日，《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》發(fā)布(【2015】57號文)，涉及醫(yī)療的部分提出：取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查，時間表原則上是2015年底。
新規(guī)意味著什么?簡言之，醫(yī)保資金使用的第一道關卡沒有了。只要經(jīng)衛(wèi)生和藥監(jiān)部門批準設立的醫(yī)療機構和零售藥店，理論上都可以從中分羹。那么，日益捉襟見肘的醫(yī)保資金怎樣才能花到刀刃上?壓力將進一步向事中和事后監(jiān)管集中。
實際上，早于此次國務院文件，全國醫(yī)保改革試點城市江蘇省鎮(zhèn)江市自2014年9月就開始試行這一新舉措。鎮(zhèn)江市人社局分管醫(yī)保的有關人士對《醫(yī)學界》直言：取消前置審批，醫(yī)保管理的事前防范幾乎為零，而過程管理壓力陡增。
●激活市場
醫(yī)療機構和零售藥店的醫(yī)保定點資格審批，是根據(jù)《國務院辦公廳關于保留部分非行政許可審批項目的通知》(國辦發(fā)〔2004〕62號)設立的。按照原來的程序，相關機構需要先提交申請，由醫(yī)保部門根據(jù)有關定點資格的'管理辦法，核查執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、營業(yè)場所面積等指標，經(jīng)公示無異議后給予確認。
在審批制下，醫(yī)保定點資格的取得難度大、審批時間長，一旦確定則近乎壟斷，市場格局難以改變。此次改革等于是把行政審批制改為行政確認制，從行政管理體制改革的角度說是簡政放權，對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言也是利好。
首先，有利于醫(yī)療機構和零售藥店進行連鎖擴張。以前它們設立跨區(qū)域分支機構，都必須重新申請醫(yī)保定點資質(zhì)，這一障礙往往使得機構小而散，行業(yè)集中度低，市場分割比較嚴重。
其次，放開審批讓更多的參與者進來，市場競爭加劇，醫(yī)院也好藥店也好只能靠自身能力吸引到客戶，必將促進規(guī)范診療和規(guī)范經(jīng)營。
再次，以醫(yī)保定點資質(zhì)的放開為契機，數(shù)據(jù)的采集和整合將更為便利，有利于有關健康管理和藥品福利管理等產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新。
●挑戰(zhàn)監(jiān)管
據(jù)了解，早在2009年，湖南省便明確提出要在全省范圍內(nèi)停止醫(yī)保定點零售藥店資格的許可審批工作，逐步實行協(xié)議管理：由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔協(xié)議零售藥店的管理職能，負責遴選、協(xié)議簽訂、管理考核和費用結算等工作。
鎮(zhèn)江的做法異曲同工且市場化的色彩更濃。當?shù)氐男姓䦟徟母镆?guī)定：所有的醫(yī)療機構和零售藥店都天然具備定點資格，由政務服務辦招投標中心負責資格確認的整個流程，通過“比選擇優(yōu)”來確定中標醫(yī)院和藥店。并且要求有關審批部門逐項制定監(jiān)管辦法，創(chuàng)新監(jiān)管機制和監(jiān)管方式。
鎮(zhèn)江市人社局分管醫(yī)保的有關人士表示，原來對定點機構的準入審查，相當于醫(yī)保資金管理的第一道關卡。不僅如此，資格授予協(xié)議一般三年或兩年為期，期滿后還要對相關機構進行動態(tài)評定，這都對定點機構起到威懾和防范作用。
取消定點資格審查后，上述舉措也就失去了依據(jù)，也就是說，監(jiān)管壓力向醫(yī)保資金的使用環(huán)節(jié)轉移。另一方面，市場的放開意味著更大的工作量和更大的潛在風險——比如，一些規(guī)模小業(yè)務少、主要收入依靠醫(yī)保支付的醫(yī)療機構，套保的沖動可能更為強烈。
該人士分析，在新的局面下，醫(yī)保結算環(huán)節(jié)將顯得更為關鍵。一個有效的辦法可能是縮短結算周期，以便及時懲戒醫(yī)保資金使用中的違規(guī)行為。此外，人社部早兩年就開始推行基本醫(yī)保的醫(yī)療服務監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設，借助醫(yī)保支付規(guī)則庫和智能審核系統(tǒng)，強化對診療過程的監(jiān)管。比如有的商業(yè)智能軟件已經(jīng)能做到與政府的結算系統(tǒng)相連，進行實時監(jiān)控，隨時凍結不符合規(guī)定的支付。
盡管如此，他還是對取消審批帶來的挑戰(zhàn)表示出審慎態(tài)度：“我們的監(jiān)管力量和監(jiān)管水平都不夠。”
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