海南省醫(yī)療保險(xiǎn)新政

時(shí)間：2020-10-28 09:06:53 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

2017年海南省醫(yī)療保險(xiǎn)新政

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、《中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見〉的通知》(廳字〔2016〕36號(hào))精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)制度整合，進(jìn)一步提高我省醫(yī)療保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平公正，提高人民福祉，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　海南省人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知

　　瓊府辦〔2016〕318號(hào)

各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：

　　《海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

　　海南省人民政府辦公廳

　　2016年12月29日

　　(此件主動(dòng)公開)

　　海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案

　　一、總體要求

　　認(rèn)真貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，按照全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進(jìn)的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

　　二、主要目標(biāo)

　　在全省范圍內(nèi)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度。全省各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策執(zhí)行實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。逐步理順管理體制，建立統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助制度銜接。

　　三、基本原則

　　(一)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、協(xié)調(diào)發(fā)展。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域權(quán)利公平和機(jī)會(huì)公平。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)之間銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

　　(二)積極穩(wěn)妥，有序過渡。結(jié)合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，整合管理職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并采取有力措施保障制度順暢接續(xù)、有序平穩(wěn)過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。

　　(三)立足基本、保障公平。準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計(jì)，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

　　(四)創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。不斷探索創(chuàng)新，完善籌資、管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，促進(jìn)管辦分開，支持和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

　　四、主要任務(wù)

　　(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民參保登記實(shí)行屬地管理，按戶或以個(gè)人為單位進(jìn)行參保登記。同時(shí)每年3月份前完成已參保的城鄉(xiāng)居民數(shù)據(jù)和城鎮(zhèn)職工數(shù)據(jù)的相互比對(duì)。參保人不得重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受待遇。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省教育廳，各市縣政府負(fù)責(zé);列在第一位的'為牽頭部門，下同)

　　(二)統(tǒng)一基金籌資。統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，按省政府有關(guān)要求執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年出生的新生兒實(shí)行“落地參保”政策，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省民政廳、省地稅局，各市縣政府負(fù)責(zé))

　　(三)統(tǒng)一保障政策待遇。到2017年3月底，城鄉(xiāng)居民平等享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即住院補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償、特殊門診病種補(bǔ)償、重大疾病病種補(bǔ)償、大病商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償。按照政策規(guī)定納入報(bào)銷本著就高不就低的原則，盡量使原來參保城鄉(xiāng)居民享受的待遇不減少、不削減、不降低，確保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省民政廳，各市縣政府負(fù)責(zé))

　　(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。到2017年3月底，使用全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄。繼續(xù)保留新農(nóng)合基本藥物目錄，并納入醫(yī)保藥品目錄。遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受和就寬不適窄的原則，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，調(diào)整制定統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳負(fù)責(zé))

　　(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。到2017年6月底，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理辦法。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。經(jīng)考核不符合定點(diǎn)條件且未按照規(guī)定整改的，取消定點(diǎn)資格。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌需要，優(yōu)先將實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策、同等準(zhǔn)入退出、同等監(jiān)管處罰。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域外的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)與監(jiān)督。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省民政廳，各市縣政府負(fù)責(zé))

　　(六)統(tǒng)一基金管理。新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸺{入同一財(cái)政專戶，試行基金同池(稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)，實(shí)行“收支兩條線”管理。到2017年3月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要分縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)調(diào)劑金、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金�；鹗褂米裱允斩ㄖ�、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

　　強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。(省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省民政廳，各市縣政府負(fù)責(zé))

　　五、組織保障

　　(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動(dòng)組織實(shí)施;各市縣加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排部署，狠抓工作落實(shí)，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求完成整合任務(wù)。各市縣、各有關(guān)部門要強(qiáng)化系統(tǒng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保整合有序、隊(duì)伍穩(wěn)定、基金安全、政策平穩(wěn)、工作連續(xù)，保障參保群眾的待遇和服務(wù)不受影響。

　　(二)明確責(zé)任分工。省醫(yī)改辦牽頭，省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門配合完善有關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接;省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣;財(cái)政部門負(fù)責(zé)完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作;教育部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)學(xué)生兒童的組織參保工作;審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹨平粚徲�(jì)工作;地稅部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征繳工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;其他相關(guān)部門按照職責(zé)分工抓好落實(shí)。

　　(三)嚴(yán)肅工作紀(jì)律。制度整合期間，除國(guó)家另有規(guī)定外，暫停出臺(tái)新的調(diào)整基金用途的政策和措施;嚴(yán)格醫(yī)�；鸸芾恚瑖�(yán)防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴(yán)明財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁突擊花錢，嚴(yán)防國(guó)有資產(chǎn)流失。審計(jì)部門要對(duì)制度整合工作全程監(jiān)督，定期開展專項(xiàng)督查，對(duì)工作不力、進(jìn)度較慢的市縣和單位加強(qiáng)考核問責(zé)。

　　(四)加強(qiáng)輿論宣傳。各市縣要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要意義，做好整合后醫(yī)保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，讓廣大城鄉(xiāng)居民理解支持整合工作，確保整合工作順利推進(jìn)。

　　整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的好處有哪些?

　　(1)制度更加公平

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。

　　(2)待遇提高、享受范圍擴(kuò)大

　　從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則——這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

　　隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。比如，農(nóng)村居民在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，那么以前到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會(huì)享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

　　(3)醫(yī)�；鹗褂眯蕰�(huì)提高

　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，這有利于提高醫(yī)�；鸬氖褂眯省？梢蕴岣哚t(yī)�；鸬�“共濟(jì)”能力，從而進(jìn)一步解除參保者的后顧之憂。

　　(4)轉(zhuǎn)移接續(xù)更方便

　　實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。

　　(5)門診保障水平會(huì)提高

　　整合后，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。

　　(6 )參保信息更安全

　　整合完善信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐，推進(jìn)信息交換與數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全與隱私保護(hù)。

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