關于市醫(yī)療保險分中心工作的要點
20xx年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年目標任務的收官之年，是“十二五”規(guī)劃的開局之年。XXX市的醫(yī)療保險工作，將按照市委、市政府和上級業(yè)務部門的工作部署和總體要求，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持保障和改善民生，牢牢把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這條主線，緊緊抓住擴大覆蓋面、提高保障水平、加強基金管理、強化公共服務四個重點，全面完成各項工作任務，為開創(chuàng)“十二五”新局面奠定堅實基礎。
一、狠抓落實，確保實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年目標
(一)鞏固和擴大醫(yī)療保險覆蓋面。以全民醫(yī)保和公平醫(yī)保為目標，按照屬地管理和應保盡保的原則，在鞏固、穩(wěn)定已參保人群的同時, 以流動人口、農民工和非公經濟組織為重點，千方百計挖掘潛力，創(chuàng)新參保管理服務方式，繼續(xù)實施醫(yī)療保險擴面攻堅，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險，實現(xiàn)參保人數(shù)達到12.06萬人，參保覆蓋率達到90%以上。
(二)持續(xù)提高醫(yī)療保險待遇水平。認真落實國家、省、市關于提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇的有關政策，重點落實好提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的政策措施和辦法，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內的住院費用平均報銷比例穩(wěn)定在75%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例力爭提高到70%左右，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保最高支付限額分別達到昆明市20xx年職工年平均工資和城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍以上，讓參保群眾切實享受到經濟社會改革發(fā)展的成果。
(三)加強醫(yī)�；鸸芾怼＿M一步加強《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》等財務會計和內部控制制度的執(zhí)行力，不斷夯實基金財務基礎會計工作，落實基金預決算制度、基金運行分析制度、基金精算工作、居民醫(yī)療保險基金及時匯繳聯(lián)動機制，建立職工醫(yī)保基金核定實收及時反饋對帳機制。加強基金收支管理，強化基金收支動態(tài)管理，加強待遇調整后政策、基金運行情況的監(jiān)測和分析，處理好提高待遇與合理基金結余的關系，力爭基金收支平衡。完善基本醫(yī)療保險基金風險防范機制，加強醫(yī)�；鹗褂玫谋O(jiān)管，維護基金及各項資金安全完整。
二、突出重點，依法加強和規(guī)范醫(yī)療保險管理
(四)做好《社會保險法》的貫徹和實施工作。加強對《社會保險法》的學習和普及宣傳，結合工作實際抓好醫(yī)療保;險法規(guī)政策的貫徹實施工作，引導群眾知悉社會保險權益，引導用人單位遵守社會保險法律義務，增強全社會學習、掌握、運用《社會保險法》的自覺性。
(五)加強對“兩定”機構的管理。健全“兩定”機構管理機制，進一步完善兩定機構服務協(xié)議和考核管理辦法，做好2012年度兩定機構《服務協(xié)議》簽訂和監(jiān)管工作。強化昆鋼移交昆明市級后我市接管的“兩定”機構的管理服務和協(xié)調工作，確保接管的“兩定”機構平穩(wěn)過渡，運行順暢。加強醫(yī)療費用審核管理，重點加強對小型民營、私營定點醫(yī)院的監(jiān)管，加強檢查、稽核及考核工作，加大事前和事中監(jiān)管工作力度。實施定點醫(yī)療機構分級分類管理，落實定點醫(yī)院醫(yī)療費用信息公布制度。研究建立醫(yī)療保險第三方付費機制，探索開展談判機制試點工作。
(六)深入開展醫(yī)療保險稽核工作。依法開展醫(yī)療保險反欺詐工作，建立和完善日常審核、重點監(jiān)控、舉報調查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，加大對參保人員、定點醫(yī)療機構騙保行為的懲處力度，加強對職工醫(yī)保個人帳戶和社會保障卡使用的管理，嚴格查處各類醫(yī)療保險違規(guī)行為。落實《昆明市人民政府關于進一步加強各縣(市)區(qū)機關事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費征繳工作的通知》(昆政發(fā)〔2012〕104號)，規(guī)范機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險征繳核定工作。開展專項的征繳稽核、支付稽核和內控稽核，全年書面稽核戶數(shù)不少于參保單位的40%，實地稽核戶數(shù)不低于書面稽核戶數(shù)的10%;對定點醫(yī)療機構的抽查面不低于30%，對定點零售藥店的抽查面不少于10%。認真做好稽核統(tǒng)計工作，按時上報統(tǒng)計報表、稽核材料。
三、強化管理，深入扎實做好各項業(yè)務經辦工作
(七)做好醫(yī)療費用審核結算工作。嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院費用結算管理辦法，拓展單病種結算范圍，完善醫(yī)療保險費用控制機制。推進城鎮(zhèn)居民定點首診、雙向轉診制度，繼續(xù)落實醫(yī)療費用“每日清單”制，推進醫(yī)療項目審核。加強醫(yī)療費用審核管理，全年對醫(yī)療機構的實地核查面不低于50%。加強對大型設備檢查陽性率、重復過度治療費用及住院費用轉嫁為門診費用的審核，抓好醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務實施標準三個新目錄的貫徹執(zhí)行。
(八)加強“兩特病”管理。繼續(xù)推行特殊慢性病選點就醫(yī)工作，優(yōu)化“兩特病”到期人員的復審換證工作，健全特殊慢性病定期復審換證機制及特殊慢性病待;遇享受健康檔案，推進“兩特病”用藥范圍、用藥劑量系統(tǒng)化管理的工作。
(九)加強信息系統(tǒng)的管理和維護。以提高醫(yī)療保險經辦能力和服務質量為著力點，以標準化管理為目標，適應新政策、新業(yè)務的需要，進一步加強醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)的安全管理，加強權限管理和數(shù)據(jù)修改痕跡管理。
(十)推進異地持卡就醫(yī)購藥“一卡通”工作。認真貫徹落實省、市和上級業(yè)務部門關于開展異地就醫(yī)服務管理的工作要求，探索建立異地就醫(yī)協(xié)同配合工作機制，適時開展我市異地就醫(yī)結算管理工作，切實解決參保人員異地就醫(yī)“墊支”的負擔和“跑腿”的麻煩。
(十一)扎實做好流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。深入貫徹落實省、市關于流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的工作要求，完善經辦規(guī)程和工作機制，研究解決工作中出現(xiàn)的.新情況和新問題，確�；踞t(yī)療保險關系順暢接續(xù)，促進人力資源的合理配置和有序流動。
(十二)做好離休干部醫(yī)療保障和機關事業(yè)單位工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管理工作。合理確定離休干部統(tǒng)籌標準，切實加強離休干部醫(yī)療服務管理。提高服務效能，認真做好機關事業(yè)單位工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管理工作。
四、開拓創(chuàng)新，提高基本醫(yī)療保險管理服務能力
(十三)建立全民醫(yī)保和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化的管理制度。按照昆明市的要求和市委、市政府關于全域城鎮(zhèn)化建設和加快推進城鄉(xiāng)一體化的工作部署，積極協(xié)調相關部門，整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理職能和管理資源，力爭實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化管理，同步研究解決不同人群醫(yī)保關系跨制度轉移接續(xù)的問題。
(十四)創(chuàng)新服務方式，提高服務效能。積極開展居民醫(yī)保社區(qū)代收費試行工作，探索手機繳費、網(wǎng)上銀行繳費、信息查詢等業(yè)務，方便群眾參保繳費，努力提高辦事效率和服務水平。積極配合推進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，探索建立社區(qū)勞動保障平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間信息共享和協(xié)同管理服務的工作機制。
(十五)加強醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理，推進標準化建設。認真貫徹落實人力資源社會保障部和國家檔案局制定的《社會保障業(yè)務檔案管理規(guī)定(試行)》，建立健全醫(yī)療保險檔案管理制度，規(guī)范檔案收集、整理、鑒定、統(tǒng)計、保管、利用等，全面加強醫(yī)療保險業(yè)務建設，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理制度化、規(guī)范化、標準化
(十六)加強自身建設。按照經辦管理服務“規(guī)范化、標準化、信息化”的要求，加強經辦人員政策知識的培訓和業(yè)務能力建設，加強基層社區(qū)勞動保障平臺建設和隊伍建設，提高經辦能力和服務水平，適應全民醫(yī)保的新要求。以機關作風和機關效能建設為核心，貫徹執(zhí)行效能政府四項制度，進一步轉變工作作風，加強學習型、創(chuàng)新型、服務型機關建設，繼續(xù)抓好創(chuàng)先爭優(yōu)活動的實施。認真落實黨風廉政建設責任制，加強政務公開，大力推進陽光醫(yī)保、效能醫(yī)保和服務型醫(yī)保的建設，提高醫(yī)保隊伍的執(zhí)行力、創(chuàng)新力和凝聚力,促進醫(yī)療保險工作運轉協(xié)調、行為規(guī)范、公正透明、廉潔高效，努力開創(chuàng)醫(yī)療保險工作新局面。
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