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中國農(nóng)村醫(yī)療保險新形勢：現(xiàn)狀分析與對策構(gòu)想
一、我國農(nóng)村醫(yī)療保險面臨的新形勢
目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、統(tǒng)籌解決住院費及預防保健合同等多種形式，其中合作醫(yī)療是最普遍的形式。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟組織共同籌資、在醫(yī)療上實行互助互濟的一種有醫(yī)療保險性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。它在70年代末期“幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”。這一時期，使廣大農(nóng)村居民在物質(zhì)生活匱乏、生產(chǎn)力水平較低的條件下；得到了最基本的醫(yī)療和預防保健服務(wù)；同時，農(nóng)民的常見病、多發(fā)病得到了初步診治；這一時期農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保障的水平是非常低下的。
80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實現(xiàn)，使家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡的局面。根據(jù)1995年的調(diào)查，全國實行合作醫(yī)療的行政村由過去的90％猛降至5％。1989年統(tǒng)計表明，繼續(xù)堅持合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4.8％。 90年代初期，全國僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)。這主要得益于這些地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和小城鎮(zhèn)的異軍突起，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)濟支撐了蘇南農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并使其達到了鼎盛時期。由于合作醫(yī)療制度的歷史成就，自90年代以來，雖然政府在推進城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的同時，也出臺了一系列的文件、政策和措施，試圖恢復和重建合作醫(yī)療制度，但是，除了部分試點地區(qū)和城市之外，農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒有像希望的那樣恢復和重建起來。而且，曾經(jīng)被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費唯一范例”的蘇南農(nóng)村合作醫(yī)療模式，在經(jīng)歷了輝煌之后也急劇衰落下去。就是在恢復與重建合作醫(yī)療制度“高潮”的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療者僅為9.6％。衛(wèi)生部1998年進行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56％，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5％。這比80年代末的5％有一定的提高，但與70年代90％以上的合作醫(yī)療覆蓋率相比，有很大差距。其究原因，主要有以下幾個方面：
1.農(nóng)村合作醫(yī)療保險資金來源不足�；謴秃椭亟ㄞr(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。最重要的就是解決資金來源問題。首先是政府不可能從財政收入中拿出一大塊用于農(nóng)村合作醫(yī)療保險。目前農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅是停留在一般號召上，制度自身設(shè)計存在技術(shù)缺陷。國家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進，各級財政對合作醫(yī)療從來沒有明確的支出項目。多年來，我們在經(jīng)濟、社會發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路。我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡，占全國人口70％的農(nóng)村人口卻只占有30％的衛(wèi)生資源。1998年全國衛(wèi)生總費用776億元，其中政府投入587.2億元，用于農(nóng)村的只有92.5億元。而且對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要是按人頭和病床對衛(wèi)生機構(gòu)進行差額補助，補償方式不合理。其次，隨著農(nóng)村稅費改革的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、集體收入銳減，許多村的集體經(jīng)濟已所存無幾，相當一部分村負債累累，蘇南等地區(qū)也由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)產(chǎn)權(quán)的改組、改制，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)村失去了以往的經(jīng)濟來源，農(nóng)村合作醫(yī)療由于資金短缺而難以維系。第三，隨著基層社區(qū)集體經(jīng)濟力量的廠降，向農(nóng)民集資成為建立合作醫(yī)療基金的主要經(jīng)濟來源。但向農(nóng)民集資的難易程度，主要取決于農(nóng)民對農(nóng)村合作醫(yī)療的認識和信任程度�！岸r(nóng)民的支付意愿，主要受預期收益與預期成本的考慮。如果用不太多的投入，確實能夠（部分）解決看病費用的話，對農(nóng)民應(yīng)該是有很大吸引力的�！睆娜珖r(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀看，參加合作醫(yī)療的比重較小，大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民對合作醫(yī)療的滿意程度比較低，意愿不強。從對吉、陜、豫三省農(nóng)村醫(yī)療困境調(diào)查顯示，由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額度偏低，缺乏抵御大病風險的能力，從而對農(nóng)民缺乏吸引力。結(jié)果，富的農(nóng)民不愿意加入，窮的又搞不起，越來越難；還有一個原因是大多數(shù)農(nóng)民對鄉(xiāng)、村干部管理合作醫(yī)療基金缺乏信任，同時對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)醫(yī)的醫(yī)療水平及個人品質(zhì)也不太信任。而蘇南等富裕地區(qū)農(nóng)民之所以對農(nóng)村合作醫(yī)療不滿意，主要是隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長速度加快，生活水平的提高，健康要求和對醫(yī)療水平的要求迅速提高，他們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿意。
2.農(nóng)村合作醫(yī)療的政策不穩(wěn)定，有關(guān)政策之間相互沖突矛盾，也是造成合作醫(yī)療制度恢復受挫的原因之一。經(jīng)濟體制改革以后，國家對合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度。合作醫(yī)療從國家政策變成了地方政策，是否發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，往往由地方政府自主決策。這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國家政策的“強制性”威力，再加上地方、部門之間的利益分割和對立，使得他們的主動性大大下降，沒有足夠的動力來推動合作醫(yī)療政策的實施。再者，90年代以后，國家為減輕農(nóng)民負擔，取消了“合作醫(yī)療”項目，這一政策與國家支持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。
3.農(nóng)村衛(wèi)生體制難以適應(yīng)收入水平差距極大的農(nóng)民人人享有衛(wèi)生保健的要求。我國農(nóng)村各地的經(jīng)濟發(fā)展水平極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：O.72： 0.43并且這種不平衡還有繼續(xù)增大的趨勢。而區(qū)域內(nèi)部因鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化，農(nóng)民對醫(yī)療保障的要求也不一樣，這就給建立統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障體制，即農(nóng)村醫(yī)療保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準方面的統(tǒng)一設(shè)置了客觀的障礙。
4.現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，難以充分發(fā)揮效益。一是按照農(nóng)村的行政區(qū)劃設(shè)置衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)點，使不少網(wǎng)點實際上業(yè)務(wù)不足。甚至可有可無。不少地方的農(nóng)民基本可以做到小病不出村、大病直接去縣或縣以上醫(yī)院，因此。一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一院的布局已明顯不能適應(yīng)新的情況。這是相當多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)業(yè)務(wù)量減少，自身生存困難的一大原因。二是縣鄉(xiāng)衛(wèi)生體系機構(gòu)重疊、人員臃腫現(xiàn)象突出。造成衛(wèi)生資源的浪費�？h級的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，除縣級醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計劃生育指導站，以及傳染病和地方病防治機構(gòu)等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了衛(wèi)生院之外也都還設(shè)有計劃生育指導站。這些機構(gòu)大多自成體系，自己進行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費。而且增加了大量的非專業(yè)人員，加大了機構(gòu)運行成本。因此，必須打破部門體制的限制，促進縣鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的流動和重新組合。
二、改進和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險的思路與對策
（一）改進和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險的總體思路。
改進和完善農(nóng)村醫(yī)療保險，既是我國農(nóng)村經(jīng)濟和社會發(fā)展的客觀需要，又是廣大農(nóng)民群眾的迫切要求，它對保障農(nóng)村居民的基本生活權(quán)益，促進社會發(fā)展，維護社會穩(wěn)定，推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展與社會全面進步，都具有十分重要的意義。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的快速發(fā)展，農(nóng)村居民收入有了較大幅度的提高，改革開放20多年來，我國農(nóng)民人均純收入從不到200元增加到2200多元，按現(xiàn)價增長10倍左右，這就為改進和完善農(nóng)村社會保險提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。從政府的財力考慮，近年來我國的稅收增K速度很快，政府適當增加一些對農(nóng)村醫(yī)療保險的投入，也是可以承受得起的。雖然由于基層集體經(jīng)濟的下降與分稅制的實行，全國大多數(shù)地區(qū)縣級以下財政尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政比較困難，然而，這只是財政結(jié)構(gòu)的問題，從經(jīng)濟實力上看，目前中國應(yīng)該比20年前更有財力建立農(nóng)村醫(yī)療保險。
基于以上分析，改進和完善農(nóng)村醫(yī)療保險的總體思路是：建立農(nóng)民基本醫(yī)療保險制度要堅持國家支持的原則，從農(nóng)村實際出發(fā)，因地制宜，以保障農(nóng)民基本醫(yī)療為目標。以制度建設(shè)為核心，與農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相配套。農(nóng)民在基本醫(yī)療保險與農(nóng)民個人投入、農(nóng)村社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)等方面的捐助相結(jié)合，采取得力措施，加快建設(shè)步伐，在今后10-20年間，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系將占主導地位，發(fā)揮主導作用。爭取到本世紀中葉，實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與城市的接軌，最終建立起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。
�。ǘ└倪M和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險的具體對策。
1.明確政府在農(nóng)村醫(yī)療保險中的職責。
國家應(yīng)把加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為戰(zhàn)略重點，提到各級政府的議事日程上來。這是國家職能的基本體現(xiàn)，也是建立公平社會的必然要求。根據(jù)我國城鄉(xiāng)差別巨大的客觀現(xiàn)實，短期內(nèi)不可能使城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度完全統(tǒng)一起來，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障范圍與水平的差距長期存在。但是，從某種程度上說，農(nóng)民比城鎮(zhèn)職工更需要國家在醫(yī)療保障方面的支持與保護，因為他們的收入水平更低。在這種情況下，我們的衛(wèi)生政策不能僅僅使部分健康的人群更健康，而應(yīng)當促使那些沒有健康保障的人群得到基本的健康保障。同時，醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保障，是典型的社會“公共產(chǎn)品”，它要面向全社會，而不是僅僅局限于城鎮(zhèn)居民。這是建立完善的市場經(jīng)濟的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。另外，建立面向全體國民尤其是農(nóng)民的醫(yī)療保險體制，也是維持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康運行的需要。隨著中國快速的工業(yè)化與城市化，農(nóng)村人口持續(xù)不斷地向城鎮(zhèn)遷移（2000年人口普查顯示，城鎮(zhèn)人口比重已經(jīng)超過36％），如果不解決農(nóng)民的醫(yī)療保險問題，勢必對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度造成巨大沖擊，影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行。
因此，在解決農(nóng)民醫(yī)療保險問題上，政府不僅應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投入政策，充分發(fā)揮政府財政對預防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的支持作用，加大財政資金向農(nóng)村傾斜的力度，更重要的是應(yīng)引起政府和全社會的高度重視，將農(nóng)民醫(yī)療保險制度逐步納入國家社會保障的總體規(guī)劃，這是國家義不容辭的責任，也是邁向現(xiàn)代化的必由之路。
2.建立科學合理的農(nóng)村醫(yī)療基金籌集機制。目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度存在著籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。如吉林省的一些農(nóng)民每年交納的合作醫(yī)療費用最多為5元錢，最少只有2元錢。雖然政府和村委會也相應(yīng)按比例出資，但資金總額很難維持合作醫(yī)療的正常運轉(zhuǎn)。即使勉強維持也是低水平運行，無濟于事。因此，必須建立科學合理的籌資機制。農(nóng)村醫(yī)療保險資金的籌集應(yīng)采取以個人交納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。集體補助部分要根據(jù)當?shù)丶w經(jīng)濟狀況而定，一般應(yīng)占籌集資金總額的20％；各級政府也應(yīng)有適當?shù)呢斦度�，吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障投資，因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險，如果國家財政能力暫時還有困難。中央和省財政也應(yīng)對貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對發(fā)達地區(qū)則應(yīng)提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財政投入引導資金，建立農(nóng)民健康保險。集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展而相應(yīng)提高。此外，在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足、私人資本又有投資積極性的現(xiàn)實情況下，私人資本的進入能夠緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，政府可以通過資格認定和技術(shù)標準規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)。
農(nóng)民個人繳納醫(yī)療保險資金的數(shù)額以多少為宜，主要取決于三個因素：一是年人均醫(yī)藥費實際支出；二是農(nóng)民愿意每年繳納醫(yī)療保險資金的數(shù)額；三是農(nóng)民實際支付能力和心理承受能力。據(jù)對浙江、河南等七省的調(diào)查，1993年農(nóng)村居民人均醫(yī)藥費支出為97元，是上年人均純收入的7.14％；農(nóng)民愿意繳納合作醫(yī)療資金的數(shù)額占農(nóng)民人均純收入的1.7％。根據(jù)這些調(diào)查結(jié)果和我國農(nóng)村實際，適當扣除集體與政府可能的補助與支持部分，再按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理地確定醫(yī)療費用的報銷比例，農(nóng)民個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險資金以上年農(nóng)民人均純收入的2％左右為宜。
3.我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度的模式選擇。農(nóng)村醫(yī)療保險制度建設(shè)要處理好普遍保障與分類實施之間的關(guān)系。普遍保障是指農(nóng)村社會保障的對象范圍，包括所有農(nóng)村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。社會保險的科學機理是大多數(shù)人群分攤少數(shù)人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風險時得到的補償越充分，這就要求農(nóng)村社會保障具有普遍性。分類實施是指農(nóng)村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面要因地制宜、量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側(cè)重和區(qū)別。如前所述，我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實施統(tǒng)一的全國范圍的農(nóng)村社會保障設(shè)置了客觀障礙，同時，農(nóng)民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國應(yīng)按發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)分階段地實施不同的醫(yī)療保險制度。
�。�1）發(fā)達地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建設(shè)。在東部沿海農(nóng)村及城市市郊等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進農(nóng)村社會保障體系建設(shè)的條件已基本具備，應(yīng)全面建立農(nóng)村社會保障的各項制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療保障體制建設(shè)應(yīng)納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。這些發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農(nóng)民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進行醫(yī)療保障制度的探索，以達到向農(nóng)村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目標。這些地區(qū)可以城市中心醫(yī)院——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——農(nóng)村社區(qū)三級派出機構(gòu)為中軸而構(gòu)成。這一鏈式體系由于社區(qū)派出機構(gòu)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又是城市中心醫(yī)院集團的子部。形成一個區(qū)域性的醫(yī)療集團。作為農(nóng)村社區(qū)，可以是一個或兩個村的集合，也可以更多或更大，靈活機動，從而可以相對擺脫村建制的束縛�？梢愿玫匕凑杖丝诜植紒韺嵭行l(wèi)生資源的合理配置。從已實行醫(yī)療保險制度的蘇南昆山市等鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這些社區(qū)農(nóng)戶家庭的滿意度很高。達到74.2％，參與的農(nóng)戶也達到80％以上。顯現(xiàn)出較優(yōu)的態(tài)勢。
�。�2）較發(fā)達地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建設(shè)。在中等和較發(fā)達地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，積極探索改革產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、管理體制及運行機制。政府可以通過工作規(guī)范、目標考核、以獎代撥、購買服務(wù)、合同管理等手段，不同程度地引進市場機制和經(jīng)濟激勵。農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置不必與行政體制相對應(yīng)，根據(jù)地理環(huán)境、病人流向，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)撒并和衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革，撤并重復設(shè)置的衛(wèi)生院，重新調(diào)整中心衛(wèi)生院的布局。目前，已有不少地區(qū)著手調(diào)整和改革農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與農(nóng)民醫(yī)療保險制度（如三西河曲縣建起的“山區(qū)流動醫(yī)院”，河南省武陟縣實行的“鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化”改革，遼寧省海城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行的產(chǎn)權(quán)制度改革等），雖然形式各異，但均取得了較為滿意的效果。
�。�3）欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建設(shè)。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，目前重點是抓好衛(wèi)生扶貧工作和對貧困人群醫(yī)療救助計劃，以緩解因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。我國實施的扶貧計劃，側(cè)重于經(jīng)濟上的扶貧。應(yīng)當把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧有機結(jié)合起來，通過中央政府及發(fā)達地區(qū)的支持，首先解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問題，并且在國家扶貧�？罴坝嘘P(guān)扶貧資金中劃出一部分，專門解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問題。對于區(qū)域的農(nóng)村貧困人口，要實施醫(yī)療救助計劃。醫(yī)療救助計劃是醫(yī)療保障制度的一個組成部分，醫(yī)療保障又是整個社會保障體系的重要內(nèi)容。應(yīng)當把衛(wèi)生扶貧納入社會保障尤其是社會救助體系，把醫(yī)療救助計劃與整個社會保障體系有機地結(jié)合起來，如借助農(nóng)村最低生活保障制度的標準，確定實施醫(yī)療救助的對象范圍。這樣既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。
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