肺炎療效及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析論文
1資料與方法
1．1資料
選擇2012年1月—2014年6月首次就診的兒科門診患兒，符合兒童MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］并具有以下臨床特征:年齡2～11歲，起病時(shí)間3～7d，發(fā)熱、持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著，白細(xì)胞大多正�；蛏栽龈�，血清MP特異性抗體陽性(滴度＞1∶160)且咽拭子分泌物抗原(MP-PCＲ)檢測陽性，無明顯肺外其他損害及合并癥，院前均未進(jìn)行抗生素治療，經(jīng)動(dòng)員未考慮住院且家屬對(duì)本研究知情同意。將患兒隨機(jī)分為2組，共收集到臨床資料相對(duì)完善、治療和隨訪依從性比較滿意且符合條件的158例，其中序貫組92例(男女比43∶39)，平均年齡(5．03±2．37)歲、體質(zhì)量(18．25±4．68)kg、起病時(shí)間(4．33±0．81)d，對(duì)照組66例(男女比34∶42)，平均年齡(5．64±2．46)歲、體質(zhì)量(19．24±5．12)kg、起病時(shí)間(4．17±0．79)d。2組性別、平均年齡和體質(zhì)量、伴隨癥狀和體征、平均起病時(shí)間和病情程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0．05)。
1．2治療方法
序貫組:先用注射用乳酸紅霉素(規(guī)格:每支0．3g，大連美羅大藥廠，批號(hào):H21021679)，30mg·(kg·d)－1加入5%葡萄糖注射液30ml分2次靜脈滴注，連用4d，第5天起改用克拉霉素分散片(規(guī)格:0．125g，秦皇島海潤藥業(yè)有限公司，批號(hào):H20000207)，15mg·(kg·d)－1分2次口服，連服10d。對(duì)照組:只用相同的注射用乳酸紅霉素并以相同的靜脈給藥方法治療，連用14d。兩組對(duì)癥治療及治療前后所進(jìn)行的輔助檢查基本相同。
1．3成本的確定
成本包括直接成本(醫(yī)療費(fèi))，間接成本(誤工費(fèi))和隱性成本(交通費(fèi)、精神損害等);因輔助檢查相同，門診患兒總成本只計(jì)算藥品費(fèi)、輸液費(fèi)、陪護(hù)誤工費(fèi)和交通費(fèi)。同期當(dāng)?shù)厝?jí)甲等醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):克拉霉素每片1．50元(按平均體質(zhì)量計(jì)算，每天計(jì)3片)，注射用乳酸紅霉素每支18．18元(每次計(jì)1支)，500ml葡萄糖注射液每瓶4．33元(每次計(jì)1瓶)，每次輸液費(fèi)6．48元;按當(dāng)?shù)厝司杖胨秸`工費(fèi)計(jì)每天60元，口服給藥誤工費(fèi)忽略不計(jì);交通費(fèi)按當(dāng)?shù)爻鞘泄步煌ㄆ眱r(jià)每來回1次2元(靜脈給藥每天計(jì)2次，口服給藥每3天計(jì)1次)。
1．4療效的確定
臨床療效分4級(jí)評(píng)定［5］。痊愈:肺炎癥狀體征消失，胸片提示完全恢復(fù)正常;顯效:肺炎癥狀體征基本改善，胸片提示肺門陰影基本吸收;有效:肺炎癥狀體征部分改善，胸片提示肺門陰影局部吸收;無效:肺炎癥狀體征無改善或加重;總有效率(%)=痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)總例數(shù)×100%細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按清除、未清除、菌替換及再感染4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，并計(jì)算細(xì)菌清除率。細(xì)菌清除率(%)=清除例數(shù)/總例數(shù)×100%
1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
療效及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析比較采用SPSS13．0軟件處理，計(jì)量資料采用Z檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1療效比較
序貫組臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2．2成本/效益分析
采用單位臨床效果所花費(fèi)的成本表示，即成本/效益(C/E)=人均總成本/有效率，比值越小越好。序貫組的C/E優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2．3不良反應(yīng)評(píng)估
序貫組不良反應(yīng)9例(9．78%)，其中胃腸反應(yīng)8例、藥疹1例;對(duì)照組不良反應(yīng)15例(22．73%)，其中胃腸反應(yīng)9例、靜脈炎1例、藥物性發(fā)熱3例、穿刺部位疼痛2例。前者少于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2．4敏感度分析
假設(shè)藥品價(jià)格下調(diào)15%，而誤工費(fèi)和交通費(fèi)上調(diào)10%，并據(jù)此進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果:序貫組敏感度〔537．97(元)/83．70(%)〕6．43，對(duì)照組敏感度〔1702．82(元)/63．64(%)〕26．76，序貫組的C/E仍優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，結(jié)果無根本性變化，說明此前分析的數(shù)據(jù)結(jié)論是可信的。
3討論
長期以來，由于全身中毒癥狀較重［6］、自然病程長等原因，兒童MPP的抗生素治療理論上容易，臨床上卻難度不小。紅毒素具有血清中濃度高而組織中濃度低的'體內(nèi)分布特點(diǎn)，可以迅速控制支原體血癥和全身中毒癥狀，而且價(jià)格便宜，曾一直被作為兒童MPP的首選用藥。但近年來，由于治療不規(guī)范、濫用抗生素等原因，MP對(duì)紅毒素的耐藥情況極為嚴(yán)重［7］，耐藥性可能與MP形成的生物膜(Biofilm，BF)有關(guān)，另外，核糖體是細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成場所，50S大亞基的23SrＲNA結(jié)構(gòu)域V區(qū)和Ⅱ區(qū)上與抗生素直接結(jié)合的堿基點(diǎn)發(fā)生突變，導(dǎo)致抗生素與核糖體親和力下降，從而阻止了抗生素抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)而引起耐藥［8］。所以兒童MPP單用紅霉素治療往往已難有滿意效果，而且紅霉素半衰期短、不耐酸不耐酶、口服吸收率低、不良反應(yīng)嚴(yán)重［9］。肺是人體血供非常豐富的一個(gè)重要器官，對(duì)抗生素有較好的滲透性，若能通過序貫療法口服給藥，其利用率和組織分布效果與靜脈給藥基本相同，但序貫療法的優(yōu)點(diǎn)是多方面的:對(duì)患者而言，口服比胃腸外給藥簡便易行，又同樣安全有效，不良反應(yīng)及院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)小，注射次數(shù)少，復(fù)發(fā)率低，還大大節(jié)約了醫(yī)療成本;對(duì)醫(yī)師來說，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)少，而醫(yī)療順應(yīng)性則提高;對(duì)國家和社會(huì)來說，可以節(jié)約大量的社會(huì)衛(wèi)生資源，在一定程度上緩解就醫(yī)難的難題。本試驗(yàn)采用乳酸紅霉素-克拉霉素序貫治療與乳酸紅霉素連續(xù)滴注治療相比，前者在痊愈率、總有效率、細(xì)菌清除率和成本/效益方面均優(yōu)于后者，而總醫(yī)療成本和不良反應(yīng)發(fā)生率卻低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，且數(shù)據(jù)結(jié)論經(jīng)敏感度分析是可信的。
抗生素序貫療法盡管有許多優(yōu)勢，但也不可亂用、濫用，并非所有抗生素都可以作為序貫治療的藥物，這些藥物必須具有良好的生物利用度(≥50%)，患者具有良好的藥物耐受性和依從性，確保所選抗生素的有效性并掌握好靜脈-口服的轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，這樣序貫療法才能獲得滿意效果。克拉霉素、紅霉素和阿奇霉素這3種藥物的口服制劑均與注射用乳酸紅霉素具有生物等效性，但紅霉素與阿奇霉素均為低生物利用度(＜50%)，口服后易受食物、抗酸劑、硫糖鋁、多價(jià)陽離子等因素的影響，而克拉霉素為中生物利用度(50%～90%)，且口服不受上述因素影響、不良反應(yīng)相對(duì)較少、患兒治療依從性高［10］。雖然阿奇霉素與克拉霉素總體療效相當(dāng)，均有抗菌譜廣、血漿中半衰期長等特點(diǎn)，但通過多年的臨床用藥觀察，阿奇霉素不但生物利用度低，而且耐藥率相對(duì)較高，臨床效果和毒副作用有待觀察［11］�？死顾貫�6-O-甲基紅霉素，藥物動(dòng)力學(xué)呈多房室模型，口服吸收后在肝內(nèi)首先代謝，產(chǎn)生活性的14-羥代謝產(chǎn)物與克拉霉素又有協(xié)同作用，吸收迅速，約2h后達(dá)血藥峰濃度，12h后肺組織濃度高于血清濃度、免疫細(xì)胞內(nèi)的濃度高于細(xì)胞外20～30倍，還可主動(dòng)刺激單核巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)殺菌活性，治療MPP有效率高達(dá)96．8%［12］�？梢�，與其他新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相比，選擇克拉霉素作為治療兒童MPP的序貫療法首選藥物，療效確切、安全、經(jīng)濟(jì)、方便，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則和我國新醫(yī)改的最終目標(biāo)。
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