國內(nèi)營業(yè)中斷保險理賠的困境與應對策略論文

時間：2024-09-23 02:54:58 經(jīng)濟學我要投稿

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國內(nèi)營業(yè)中斷保險理賠的困境與應對策略論文

　　摘要：

　　購買了營業(yè)中斷保險的企業(yè)在經(jīng)營過程中發(fā)生營業(yè)中斷之后，能否就該營業(yè)中斷損失獲得保險公司的賠償，一直以來都存在很多爭議的地方。本文從營業(yè)中斷保險的保險責任以及合同條款的有效性等角度進行分析，以期對營業(yè)中斷保險的理賠問題提供建議。

　　關(guān)鍵詞：　

　　營業(yè)中斷保險；保險責任；理賠；

　　引言：

　　風險無處不在，在各種風險導致的營業(yè)中斷損失出現(xiàn)后，部分購買了營業(yè)中斷保險的企業(yè)會向保險公司索賠，保險公司能否理賠是我們時刻關(guān)注的問題。通過查閱相關(guān)文獻，針對營業(yè)中斷保險理賠問題的研究還較少。粟芳教授通過分析營業(yè)中斷保險的保險責任和在我國的投保率，并將營業(yè)中斷保險和其他保險產(chǎn)品理賠情況進行了對比，闡述了營業(yè)中斷保險的理賠問題。本文主要從營業(yè)中斷保險的保險責任以及保險合同條款的有效性的角度，對營業(yè)中斷保險的理賠問題進行深入分析。

　　一、認識營業(yè)中斷保險

　　營業(yè)中斷保險最早被稱為利潤損失保險，是對企業(yè)利潤損失提供保障的一款財產(chǎn)保險。企業(yè)購買該保險產(chǎn)品后，因所承保的風險導致物質(zhì)財產(chǎn)受損，企業(yè)因此中斷營業(yè)并發(fā)生利潤損失，就該利潤損失可以向保險公司索賠[1]。2009年底，正式施行新《保險法》后，在原保監(jiān)會和行業(yè)協(xié)會的要求下，大多數(shù)保險產(chǎn)品的基本條款都進行了修改，此次修改后我國的利潤損失保險有了新的名字，即營業(yè)中斷保險。

　　按照保險標的分類，營業(yè)中斷保險屬于財產(chǎn)保險，且具有明顯的從屬性，即營業(yè)中斷保險的保險責任受到物質(zhì)財產(chǎn)保險的限制[2]。但營業(yè)中斷保險作為一個獨立的險種，有其自身的特點，與物質(zhì)財產(chǎn)保險也有明顯的區(qū)別，主要體現(xiàn)在保險責任和保險標的這兩方面。首先，從它們的保險責任分析，物質(zhì)財產(chǎn)保險是對直接損失承擔賠償責任，而營業(yè)中斷保險是對利潤損失承擔賠償責任。當然，這里的利潤損失是由物質(zhì)財產(chǎn)損失所帶來的毛利潤損失。其次，從它們所承保的標的來看，營業(yè)中斷保險的保險標的是一種無形財產(chǎn)，而狹義財產(chǎn)保險的保險標的是有形財產(chǎn)。如果有形財產(chǎn)發(fā)生損失，保險公司比較容易確定其損失的大小，而營業(yè)中斷保險的保險標的是無形的“利益”，其損失的確認難度相對較大，賠償處理的專業(yè)性要求更高[3]。

　　二、營業(yè)中斷保險的理賠問題分析

　　影響營業(yè)中斷保險理賠的因素有很多，如保險事故是否屬于保險責任，是否屬于責任免除范圍以及相關(guān)合同條款是否有效等等，下面從保險責任和合同條款的有效性這兩個方面進行分析。

　　（一）營業(yè)中斷保險的保險責任分析

　　1.營業(yè)中斷保險的保險責任

　　營業(yè)中斷保險的條款中對保險責任明確規(guī)定如下：被保險人因為物質(zhì)財產(chǎn)受損而導致其暫停營業(yè)，從而導致被保險人的營業(yè)額減少而發(fā)生營業(yè)的利潤損失，保險公司承擔賠償責任。其中，物質(zhì)保險損失是原因，毛利潤損失是結(jié)果，被保險人營業(yè)中斷是因果關(guān)系。而“物質(zhì)保險損失”作為營業(yè)中斷險保險責任的原因，其意為如何，應從“物質(zhì)損失保險合同主險條款”中尋找答案。根據(jù)合同條款我們可以分析出：

　　第一，營業(yè)中斷保險合同條款中的物質(zhì)損失保險合同所涉險種，包括但不限于財產(chǎn)基本險、財產(chǎn)綜合險、財產(chǎn)一切險等險種；

　　第二，物質(zhì)財產(chǎn)主險條款所約定的自然災害或者意外事故是營業(yè)中斷保險合同條款中所承保的風險；

　　第三，營業(yè)中斷保險合同條款中物質(zhì)財產(chǎn)遭受損失不包括保險標的的間接損失，而是直接物質(zhì)損失。

　　物質(zhì)財產(chǎn)保險損失是指保險標的的直接損失，具體而言，物質(zhì)財產(chǎn)保險損失存在與否，視物質(zhì)財產(chǎn)主險所承保的風險（自然災害或者意外事故）、保險標的直接損失之間的組合情況而定：

　�。�1）無承保風險發(fā)生,無論有無保險標的直接損失，均不為保險責任，物質(zhì)保險損失均不存在；

　�。�2）有承保的風險發(fā)生,無保險標的直接損失，不為保險責任，物質(zhì)保險損失不存在；

　�。�3）既有承保的風險發(fā)生,又有保險標的直接損失，且損失是由物質(zhì)財產(chǎn)保險所承保的風險直接導致的，則為保險責任，物質(zhì)保險損失方存在。

　　故，營業(yè)中斷保險條款中約定的物質(zhì)保險損失，僅在物質(zhì)財產(chǎn)主險條款所約定的自然災害或者意外事故、保險標的直接損失、前兩者具有因果關(guān)系三者均存在時方得以存在，三者缺一不可，其邏輯關(guān)系為：

　　2.營業(yè)中斷保險的保險責任成立要件

　　任何保險責任之成立，須原因、結(jié)果、原因與結(jié)果之間具有因果關(guān)系三者具備，缺一不可，營業(yè)中斷保險的保險責任成立亦然。如前所述，營業(yè)中斷保險的保險責任之成立，物質(zhì)保險損失是原因，毛利潤損失是結(jié)果，被保險人營業(yè)中斷是因果關(guān)系，其邏輯關(guān)系為：

　　將上述關(guān)系結(jié)合起來，則有：

　　綜上所述，保險公司是否進行營業(yè)中斷保險的理賠，首先應厘清是否屬于營業(yè)中斷保險的保險責任，即要分析以下三個問題：一是導致營業(yè)中斷的風險是否是營業(yè)中斷保險合同所承保的風險；二是是否有直接的物質(zhì)財產(chǎn)損失；三是物質(zhì)財產(chǎn)損失與該風險是否有直接的因果關(guān)系。只有因所承保的風險導致直接物質(zhì)財產(chǎn)損失，才有可能屬于營業(yè)中斷保險的保險責任，保險公司才有可能對該損失承擔相應的賠償責任。

　�。ǘI業(yè)中斷保險的合同條款有效性分析

　　保險公司對客戶所買的營業(yè)中斷保險是否承擔相應的保險責任，是否賠償相應的損失，還要看合同條款是否有效。在保險司法實務(wù)中，營業(yè)中斷保險條款是否有效，要結(jié)合《保險法》和《合同法》的相關(guān)規(guī)定來判斷。

　　1.《保險法》中關(guān)于條款有效性的規(guī)定

　　根據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力[4]。但是對該條的理解與適用，我們應進行深入地分析。首先，從《保險法》第十七條的具體規(guī)定來看，其只是強調(diào)對免除保險人保險責任的格式條款需要盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)，否則無效。而對于其他的保險責任條款并沒有賦予保險人作出特別提示和明確說明的法定義務(wù)。其次，只有在保險人存在保險責任的前提下，才討論保險人責任是否應該免除。在保險人承擔賠償保險責任的基礎(chǔ)之上，對部分風險和損失進行排除的條款，才是免除保險人責任的條款。也就是說，首先必是保險責任，才有免責的問題，因此不能將免除保險人保險責任的條款等同于保險責任條款。結(jié)合以上兩點分析，在保險合同條款中，確定保險責任范圍的條款不屬于保險人責任免除的條款，因此不能適用《保險法》第十七條。比如《營業(yè)中斷保險條款》第三條是確定保險人責任范圍的條款，保險人對此條款并不負有作出特別提示和明確說明的法定義務(wù)，因為該條款不屬于免除保險人的保險責任的格式條款，該條款合法有效，對保險合同雙方發(fā)生法律效力。但是對于保險合同條款中免除保險責任的條款，保險人對此負有作出特別提示和明確說明的法定義務(wù)，如果未盡到該義務(wù)，則該條款無效。

　　《保險法司法解釋二》對免責條款的范圍和明確說明義務(wù)的范圍都有了更明確的約定，其中第九條規(guī)定免責條款的范圍包括責任免除條款、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款。由此可見，保險人明確說明義務(wù)的范圍由保險法規(guī)定的“免除保險人責任的條款”擴大為“免除或者減輕保險人責任的條款”。同時，《保險法司法解釋二》第十條規(guī)定，保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，即認為保險人盡到了明確說明義務(wù)。因此，《營業(yè)中斷保險條款》第十七條規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人確定是否承�；蛘咛岣弑ＹM的，保險人有權(quán)解除保險合同。該條對保險人合同解除權(quán)的相關(guān)規(guī)定，不能被認定為免除或者減輕保險人責任的條款，保險人對該條款并沒有明確說明義務(wù)而應被認定為有效條款。

　　2.《合同法》中關(guān)于條款有效性的規(guī)定

　　保險合同也是平等主體之間訂立的民事合同，在合同的履行過程中，除了滿足《保險法》的規(guī)定，在《保險法》沒有特別約定或者約定不明確的地方，還應該遵循《合同法》的基本原則[5]。根據(jù)《合同法》第三十九條、第四十條以及《合同法解釋〈二〉》約定的格式合同的效力問題，保險合同條款中存在格式條款，即為了重復使用而預先擬定，并且在訂立合同時未與合同的相對方進行協(xié)商，因此，保險合同中格式條款的效力受到《合同法》第三十九條、第四十條以及《合同法解釋〈二〉》的約束�！逗贤ā放c《保險法》對條款效力規(guī)定的區(qū)別在于，《合同法》對所有的格式條款均適用，包括確定保險人責任的條款。如果保險合同中的格式條款符合《合同法》第三十九條、第四十條以及《合同法解釋〈二〉》關(guān)于條款無效的約定，則該格式條款很有可能被認定為無效，條款無效后，將在很大程度上影響保險理賠。

　　2021年1月1日即將生效的《民法典》合同篇部分對《合同法》進行了修訂，影響特別大的是關(guān)于格式合同條款的有效性規(guī)定�！睹穹ǖ洹返谒陌倬攀鶙l第二款，在《合同法》第三十九條的基礎(chǔ)上進一步規(guī)定“提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容”[6]。在投保人購買保險時，保險人未按照《民法典》該條規(guī)定，投保人可以主張該條不是合同里的內(nèi)容�！睹穹ǖ洹返囊�(guī)定實際上加重了提供格式條款合同一方的責任，其主要目的是為了平衡合同雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。提供格式合同的一方對有重大利害關(guān)系的條款不進行提示與說明，勢必會影響對方的合同利益，那么合同相對方可以主張條款未訂入合同，但是另外一方面較原《合同法》而言，說明義務(wù)的條款范圍有所擴大，原來是指免除和減輕格式合同提供方責任的條款，而《民法典》特別提到與合同向?qū)Ψ接兄卮罄﹃P(guān)系的條款，該變化對作為格式合同提供方的保險公司而言無疑加劇了提示和說明義務(wù)的范圍以及相應的舉證責任，尤其是與《保險法》第十七條及《保險法司法解釋二》關(guān)于保險人明確說明義務(wù)相比范圍還要廣泛，要求更高。

　　綜上所述，營業(yè)中斷保險中免除、減輕責任條款或者有重大利害關(guān)系的條款只有在保險人盡到提示和說明義務(wù)時才可能對合同雙方產(chǎn)生效力，保險人才能根據(jù)免責條款拒絕理賠。如果保險人未盡到提示和說明義務(wù)，免責條款會被認定為無效條款，保險人不能因此而免除保險責任。

　　三、營業(yè)中斷保險的理賠問題應對策略

　　根據(jù)分析，保險責任和合同條款的有效性對營業(yè)中斷保險的理賠有深遠的影響。在保險司法實務(wù)中，合同條款的有效性更是保險人與被保險人雙方爭議的焦點。在理賠過程中，對該爭議焦點應從以下幾點予以應對。

　　首先，判斷該條款是否屬于保險人負有明確說明義務(wù)免責條款的范圍，此處應特別注意營業(yè)中斷險中有關(guān)免除、減輕責任條款或者有重大利害關(guān)系的條款等都屬于明確說明義務(wù)的范圍。

　　其次，在確定屬于保險人負有明確說明義務(wù)的免責條款后，再判斷保險人履行明確說明義務(wù)的方式是否符合法律規(guī)定。合同中部分免責條款只要能以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出引人注意的提示并向投保人作出常人能理解的解釋說明，即認為保險人履行了明確說明義務(wù)。對于通過網(wǎng)絡(luò)和電話訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻和視頻等形式予以提示和說明的，也認為保險人履行了明確說明義務(wù)。

　　最后，保險人是否有相應的證據(jù)來證明其對該條款履行了明確說明義務(wù)�！侗ｋU法司法解釋二》明確規(guī)定保險人對其履行明確說明義務(wù)負有舉證責任，這也是法院能否認定條款有效的關(guān)鍵所在。這要求保險人在承保的過程中應合法合規(guī)經(jīng)營，真正做到對合同中的免責條款向投保人作出常人能理解的解釋說明，并且請投保人在投保單的“投保人聲明”中簽字，這將是投保人盡到提示說明義務(wù)的有力證據(jù)。如保險人沒有相關(guān)證明證據(jù)，則承擔不利后果，即免責條款將被認定無效，保險人不能拒賠。

　　四、結(jié)語

　　保險對國家的穩(wěn)定和健康發(fā)展以及我國人民幸福生活都具有重大意義。在保險經(jīng)營過程中，保險業(yè)應在科學合理的情況下加強其社會保障責任，并依法合規(guī)經(jīng)營，以減少營業(yè)中斷保險在保險理賠過程中的爭議。

　　首先，就保險責任范圍而言，隨著風險種類的日益增多,大量風險表現(xiàn)出來的損失是非物質(zhì)性的,而且損失的后果相當嚴重。不斷變化的風險也對營業(yè)中斷保險條款的改善提出了新的要求。保險公司應基于科學和理性，為社會和客戶排憂解難，適當擴展營業(yè)中斷保險的保險責任，并充分考慮不同行業(yè)的特征，設(shè)計出有針對性、差異化的營業(yè)中斷保險條款。

　　其次，關(guān)于合同條款的有效性，保險業(yè)應進一步完善服務(wù)體系，合法合規(guī)經(jīng)營。在營業(yè)中斷保險的承保過程中，應嚴格按照《保險法》及司法解釋、《民法典》的相關(guān)規(guī)定，盡到相關(guān)條款的提示與說明義務(wù)，這將是減少營業(yè)中斷保險理賠實務(wù)中理賠爭議的有力舉措。

　　參考文獻

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　　[3]孫晶.有關(guān)利潤損失保險理賠若干問題的解析[J].上海保險，2008(04):18-20,28.

　　[4]馮茹.論合同格式條款的法律效力[J].傳播與版權(quán)，2019(04):182-183.

　　[5]楊征宇.《合同法》在保險合同中的適用[J].中國保險，2003(10):42-44.

　　[6]張良.我國民法典合同法編格式條款立法研究[J].四川大學學報（哲學社會科學版），2019(01):135-142.

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