焦點解決咨詢理論與心理干預(yù)
導(dǎo)語：焦點解決短期治療是指以尋找解決問題的方法為核心的短程心理治療技術(shù)，是1980年代初期由Steve de Shazer和妻子Inn Berg Kim以及一群有多元訓(xùn)練背景(包括心理、社工、教育、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)等)的工作小組成員創(chuàng)立的。
1 焦點解決短期咨詢的基本理念
Berg&Miller(1992)以及Walter&Peller(1992)指出焦點解決短期咨詢的基本理念如下[1]：(1)來訪者擁有解決自己問題的力量和資源。(2)改變是不可避免的，而且會持續(xù)不斷地發(fā)生。(3)小的改變帶動大的改變。小的成功經(jīng)驗會引發(fā)漣漪效應(yīng)，引起整個系統(tǒng)的改變。(4)每個問題都有例外，問題的例外可以由咨詢師和來訪者共同確認，這些例外可以用來建立解決方法。鼓勵來訪者做點不一樣的嘗試，強調(diào)采取行動而不是獲得領(lǐng)悟或情緒抒發(fā)。(5)來訪者是可以合作的。當咨詢師了解來訪者的想法，而且依照來訪者的想法與之互動，那么合作就可以自然而然地產(chǎn)生，(6)來訪者是他自己問題的專家，而咨詢師是改變過程的專家。咨詢師接受且在來訪者的參照架構(gòu)內(nèi)，朝向來訪者的目標，協(xié)助來訪者發(fā)現(xiàn)他自己問題的解決方法。
根據(jù)上述觀點，表明焦點解決短期咨詢是一種非問題導(dǎo)向的咨詢?nèi)∠颉２⒄J為來訪者來到咨詢室并不是帶著問題來尋求協(xié)助，而是已經(jīng)帶著解決方法，只是需要有表達的機會。焦點解決短期咨詢與過去咨詢有著截然不同的觀點，因此對來訪者的介入和處理也不相同[2]。
1.1 焦點解決短期咨詢模式(1)不強調(diào)診斷，著重于解決;(2)未來導(dǎo)向;(3)視咨詢師為催化者、協(xié)助者、教導(dǎo)者;(4)建立力量(過去的成功經(jīng)驗);(5)解決問題所用的時間并不以問題復(fù)雜性而定;(6)以語言的重新建構(gòu)來促使改變。
1.2傳統(tǒng)咨詢模式(1)強調(diào)診斷，著重在問題;(2)過去導(dǎo)向;(3)視咨詢師為專家;(4)發(fā)展新行為;(5)解決問題所用的時間以問題的復(fù)雜性而定;(6)以重新獲得新經(jīng)驗為典型改變的方法。
既往心理咨詢的焦點集中在對病理因素的探討，較少關(guān)注個案自身強度(esrtngth)或抗壓能力的建構(gòu)(Hofaday&Mcphearosn，1997)。Rutter(1987)指出“我們需要去了解為什么和如何使一個人能活得自尊和充滿自我效能，還要了解是什么原因使個人放棄希望”。而Budmna和Gurman(1988)也一再強調(diào)，從挫敗經(jīng)驗中找出解決方法仍是挫敗經(jīng)驗，這些論點一針見血地道出了以病理為基礎(chǔ)的咨詢模式的盲點。因此，心理咨詢的目的并不是消極地協(xié)助來訪者“病癥的消除”，建立健康的個人保護機制，提高自我效能，才是心理咨詢的主要目的。
2 焦點解決短期咨詢的基本技術(shù)
焦點解決短期咨詢技術(shù)十分豐富，這些技術(shù)是de Shazer及其同事在咨詢實踐經(jīng)驗中擷取的。焦點解決短期咨詢技術(shù)最有特色的地方在于咨詢師的問句，這一系列的詢問對話主要是協(xié)助個案探討改變的可能線索，并改變個案的知覺、行為、經(jīng)驗及判斷�，F(xiàn)將幾個主要的焦點解決短期咨詢技術(shù)整理如下。
2.1 假設(shè)解決問句(hypothetical solution)當來訪者很難用正向的角度看問題，不易想到正向目標時或是找不到例外時，咨詢師經(jīng)常會使用假設(shè)解決問句，邀請來訪者去想象問題不再存在時會有什么不同，進而創(chuàng)造出適用的解決之道。這類問句強烈暗示來訪者問題是能通過自己的努力來解決的。假設(shè)解決問句包括水晶球問句、奇跡詢問、擬人化問句等。例如：“如果有一個水晶球，可以看到你未來五年后的職業(yè)生涯，你想你會看到什么?”;“如果有一天晚上，當你睡著的時候，奇跡發(fā)生了，問題解決了，第二天早上醒來的時候，你如何得知這個奇跡的發(fā)生?是否有什么事情變得不一樣?”
2.2 目標架構(gòu)(goal setting)咨詢師通過預(yù)設(shè)性問句來形成來訪者咨詢的目標。但是這個目標是來訪者想要的目標而不是咨詢師認為他“應(yīng)該”要的目標。其目的是協(xié)助來訪者澄清咨詢的目標，幫助來訪者設(shè)立符合良好形式的目標。所謂良好的咨詢目標是指:咨詢目標是來訪者想要的、對來訪者是重要的目標、以“正向”的語言敘述的、是切實可行的、描述是盡可能明確具體的，而且是需要來訪者花心力來完成的目標。例如：“當你和父親的關(guān)系有所改善的時候，你想你第一個會做出的.生活改變是什么?”
2.3 例外詢問(exception question)當來訪者處于問題或目標描述時，常會將注意力放在問題或困擾發(fā)生的時候，咨詢師協(xié)助來訪者找出例外，引導(dǎo)來訪者思考問題也有不存在或是曾經(jīng)被解決的候，由此構(gòu)建出解決的方法。提示個案本身具有問題解決的能力和提升自我效能感。例如:“剛才你提到有時候你也比較喜歡你的專業(yè)，在課堂上不睡覺，那是在什時候?當時發(fā)生了什么事?或是你做了什么讓你能比較認真地聽課?”
2.4 評分問句(scaling question)評分問句是以1～10的數(shù)字請來訪者對問題或相關(guān)的內(nèi)容(如改變的決心程度)做出評估，“1”代表問題最糟的情況，“10”代表來訪者最期待發(fā)生的目標。在實施過程中，強調(diào)來訪者已經(jīng)做到的部分。評分問句的優(yōu)點在于，將所定的目標及行動以量化的方式呈現(xiàn)，將改變的責任及進步的評估放在來訪者上，增強其自我效能。例如：“如果以1～10分來表示，1代表完全沒有改變，10代表已經(jīng)達到你的目標，你覺得你現(xiàn)在的改變情況在幾分的樣子?你是如何做到的?”
2.5 因應(yīng)詢問(coping question)傳統(tǒng)的咨詢只關(guān)注來訪者自己，不關(guān)注來訪者和其他人的互動關(guān)系。焦點解決短期咨詢認為，每個人都是在社會情境(social content)中的，一個人的行為肯定與某個情境(或人)有關(guān)系。關(guān)系詢問是指詢問來訪者關(guān)于他人對他、對事件或?qū)τ诟淖兊目赡芸捶?DeJohn&Berg，1998)[3]。例如：“當你的心情好一點的時候，別人(或你的好朋友)會注意到你有什么不一樣的地方?或別人會看到你在做什么?”
2.6 振奮性鼓舞(cheer ledaing)當來訪者采取行動，有所改變與解決問題時，咨詢師常使用這類技術(shù)，以震奮、喜悅的聲調(diào)、動作、表情或文字來表達出對來訪者的支持與鼓勵，并且邀來訪者重新敘述事情發(fā)生的過程，從一個新的角度找到改變發(fā)生的重要意義，而強化來訪者內(nèi)在的力量。例如:“剛才你提到改變先前的工作習(xí)慣，我相信你一定下了很大的決心，這真很不容易!你是怎么克服這些障礙的?”
3 焦點解決短期咨詢團體輔導(dǎo)
1990年開始已有學(xué)者嘗試將SFBC的修正模式應(yīng)用于團體輔導(dǎo)，而且越來越多的研究者指出焦點解決取向的團體輔導(dǎo)的特色與一般的團體輔導(dǎo)強調(diào)的重點十分吻合，如都強調(diào)對成員的鼓勵和在團體內(nèi)建立支持的氛圍，包括整合團體的內(nèi)在資源、將領(lǐng)悟化為具體的行動計劃等。De John (1995)曾指出[4]，將SFBC運用于團體輔導(dǎo)的基本假設(shè)在于:讓團體保持在非病理的狀態(tài);在團體互動中，聚焦討論問題的例外并提醒成員本身具備的能力;將焦點放在解決的可能性及改變性，協(xié)助成員具體地思考如何設(shè)定自己的目標，而較少以情緒化的方式處理;鼓勵成員能以緩和的方式逐漸步入解決階段，幫助成員明白任何一種新的問題解決策略如同是一種經(jīng)驗，而不是保證成功的技術(shù);無論發(fā)生何種狀況都是邁向改變的部分經(jīng)驗。從上述Metacfi提出的假設(shè)來看，將SFBC運用于團體輔導(dǎo)，從輔導(dǎo)運行模式上來說，其更加注重將團體目標設(shè)定為解決取向，以目標設(shè)定和尋找例外經(jīng)驗等方式，激發(fā)成員改變動機，注重發(fā)展新的解決方式。與焦點解決短期咨詢個別輔導(dǎo)技術(shù)相比，其團體內(nèi)支持和鼓勵的氛圍更有助于成員的改變。與其它團體相比，焦點解決短期咨詢?nèi)∠虻膱F體更加注重潛能、成功和贊美，強調(diào)成員的改變和解決方法的建構(gòu)。因此，焦點解決短期咨詢?nèi)∠虻膱F體輔導(dǎo)開始在各種咨詢領(lǐng)域得到了應(yīng)用。
3.1 焦點解決短期咨詢團體輔導(dǎo)特色O’connell認為[5]，焦點解決短期咨詢團體輔導(dǎo)的特色在于:(l)強調(diào)潛能、成功和贊美，建立一個不批評、正向的團體氣氛。(2)成員的成就有助于提升自尊。(3)團體著重未來導(dǎo)向，比問題取向團體能產(chǎn)生更多的能量。(4)團體培養(yǎng)尋找例外與潛能可以成為成員有力的精神支持。(5)個別成員或整個團體目標的具體化可以提供一個焦點，有助于監(jiān)控團體的進展，避免時間的浪費。(6)聚焦于小的改變可在團體中產(chǎn)生正向的動力。(7)鼓勵每位成員對團體負責任，領(lǐng)導(dǎo)者的角色大多時間是在問問題，而不是提供答案。(8)主動參與并協(xié)助其他成員尋找解決方法，如此可以幫助成員意識到他們所擁有的資源，同時也可以給其他成員一些借鑒。(9)在其他人面前談?wù)撟约旱膯栴}有時是較困難的，成員反而較愿意去談及有關(guān)的解決方法。(10)拒絕貼標簽和診斷給學(xué)生帶來的消極自我暗示，成為一個尋找解決之道的團體。從O’ocnnell的論述中可見，焦點解決取向團體輔導(dǎo)與其他取向團體輔導(dǎo)最大的不同在于它不把輔導(dǎo)的重點放在問題原因的探討上，而把焦點放在尋求問題的解決方法上。他看重的是個體的問題不發(fā)生時的狀況，相信每一個來訪者都有自己的資源及能力來解決自己的問題，只是還沒有發(fā)現(xiàn)而己。咨詢員的功能就是要幫助來訪者開發(fā)自己的資源和潛力。
3.2 焦點解決短期咨詢團體輔導(dǎo)模式Meotalf(1995)[6]將焦點解決模式的團體輔導(dǎo)歷程區(qū)分為目標的建立、尋找例外、探索有效的行為、做些不同的事情以及慶祝成功等幾個階段，并據(jù)此提出SFBC團體的基本方向：(1)將團體設(shè)定為解決為焦點:成員自我介紹，同時說明自己參加團體的目的，引導(dǎo)團體走向以解決為導(dǎo)向的氣氛。(2)目標的設(shè)定:鼓勵成員設(shè)定具體的目標，可以問:“你會告訴自己或是我們怎么做對你有幫助?”(3)尋找問題之外的例外經(jīng)驗:對成員試圖解決問題表示贊美、支持，并引導(dǎo)成員探索問題沒有困擾自己時是什么樣子?以及當初自己做了些什么讓問題沒有困擾自己。(4)激發(fā)成員改變的動機:適時地詢問成員聆聽分享后有什么想法?或建議去做些什么不一樣的?(5)發(fā)展并鼓勵完成家庭作業(yè):成員設(shè)定目標，領(lǐng)導(dǎo)者鼓勵成員努力執(zhí)行。如果目標未定，則鼓勵成員去觀察未來1 w內(nèi)問題不存在的時候，以及那時自己做了什么?(6)探尋成員的改變:對表示沒有進展的成員，則引導(dǎo)成員持續(xù)探索自己做了哪一些不同的?并鼓勵成員把困境當成挑戰(zhàn)，在團體中讓大家一起設(shè)法解決。(7)結(jié)束。
4 焦點解決咨詢理論與心理干預(yù)
4.1 聚焦解決模式對護理的意義McAllister指出[2]，現(xiàn)代護理強調(diào)的不僅僅是對疾病的護理，更包括健康促進和預(yù)防疾病。然而傳統(tǒng)問題解決模式使得護理只是在單方面被動地應(yīng)對疾病，其護理行為顯得就事論事，而不是預(yù)防性行為，而患者也顯得過于被動、順從并缺乏與疾病抗爭的能力和參與性。聚焦解決模式對護理的意義則在于：護理工作不僅僅是解決問題，還應(yīng)包括對自身和患者創(chuàng)造力和想象力的培養(yǎng)，調(diào)動各種資源來維護健康。這種模式把解決問題作為臨床護理的一部分，但更強調(diào)解決問題和培養(yǎng)能力的并重，強調(diào)提升患者的復(fù)原力、力量感和幸福感。它要求護士對其護理哲理進行重新的思考。特別是對“問題”的重新理解，問題應(yīng)當被看作是生活的一部分，也是不可避免的。護理的關(guān)鍵不在于尋求問題發(fā)生的根源，而是在于幫助患者尋找建設(shè)性的解決方案。而護理本身應(yīng)當把重心從關(guān)注影響健康的“問題”轉(zhuǎn)移到幫助患者利用自身資源建構(gòu)解決方案，最終達到恢復(fù)健康的目的[7]。聚焦解決模式的積極理念，以及它對患者的充分尊重和積極關(guān)注十分符合當代人們對健康護理的需求[8]。
4.2 聚焦解決模式的護理原則McAllister進一步提出了聚焦解決護理(solution focused nursing)的6個原則：(1)以人為中心，而不是以問題為中心;(2)問題和力量在任何時候都是并存的，為此，尋求和發(fā)展內(nèi)在的潛力和自身資源是培養(yǎng)患者應(yīng)對能力和適應(yīng)能力的關(guān)鍵[9]。而始終關(guān)注患者積極的一面，有助于增強患者的希望、樂觀和自信，并使患者健康能力達到最大化;(3)患者的復(fù)原力和易感性同樣重要[10];(4)護士的角色應(yīng)當從對疾病的護理轉(zhuǎn)向幫助患者提高適應(yīng)和康復(fù)[11];(5)護理的重點應(yīng)當強調(diào)在患者、護士和社會三個水平上的改變，護理也應(yīng)當超越對個體的護理，而著眼于社會護理和護理文化，但僅僅理解是不夠的，護理更應(yīng)當激發(fā)患者的行動、參與和承諾;(6)護理更應(yīng)當強調(diào)積極主動而不是被動的反應(yīng)。
基于上述原則，聚焦解決模式強調(diào)護理應(yīng)當包含3個階段：(1)深入了解患者的需求以及可以利用的資源，而不僅僅是關(guān)注診斷;(2)構(gòu)建和發(fā)揮患者的資源優(yōu)勢，激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復(fù)和適應(yīng);(3)幫助患者拓展習(xí)得的技能和資源，并且學(xué)會利用更多的社會支持[12]。
綜上所述，聚焦解決模式的價值在于，它在傳統(tǒng)的問題解決模式基礎(chǔ)上，提供了一種更為積極和尊重患者的干預(yù)模式。Gingrich等[13]總結(jié)了至少有4個對照控制研究設(shè)計的護理研究，證實了這一模式優(yōu)于傳統(tǒng)的模式，特別是在干預(yù)的效率上。目前這一模式在國內(nèi)也得到了關(guān)注和應(yīng)用，可以預(yù)期，隨著對聚焦解決模式研究和實踐的不斷深入，該模式在護理領(lǐng)域?qū)⒏叧墒�，從而在臨床上得到更好的應(yīng)用。當然，由于該模式的理論還正處于發(fā)展和完善階段，特別是在國內(nèi)護理界還沒有研究和應(yīng)用的報道，為此，有待國內(nèi)同道一起進一步實踐和探討。
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