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臨床醫(yī)學PBL與LBL教學結合思考論文
摘要：對于臨床專業(yè)學生而言，《藥理學》是一門雙重橋梁課程。課程內容既涉及前期的基礎醫(yī)學內容，又銜接后續(xù)的臨床課程實踐。傳統(tǒng)教學采取的是基于課堂學習的方法，雖系統(tǒng)全面，但由于缺乏互動，學生提不起興趣�；趩栴}學習的教學方法以問題為引導、學生自學討論為主體，變“要我學”為“我要學”，可極大激發(fā)學生的學習興趣。我們采取兩者相結合的教學方法，充分發(fā)揮學生在學習中的積極主動性，使他們的自主學習能力和綜合分析能力得到了有效提高。
關鍵詞：藥理學；LBL教學法；PBL教學法
對于中西醫(yī)、中西藥、護理等專業(yè)的學生而言，藥理學是一門極為重要的橋梁課程，它既溝通基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學，又聯(lián)接藥學與醫(yī)學，涉及到生理學、生物化學、病理學、人體解剖學等多門醫(yī)學基礎課程，學生在學習過程中有一定的難度。且該門課程藥名多、內容龐雜、抽象枯燥、難學難記成了歷屆學生的共識。開課伊始，學生都能鉚足了干勁“我要學”，不乏認真刻苦。然而，隨著課程的進展，往往有相當一部分學生產(chǎn)生了畏難情緒，或欲罷難舍或欲罷欲舍。我校的《藥理學》采用的是傳統(tǒng)的基于課堂學習（lecturebasedlearning，LBL）授課法，該授課法可系統(tǒng)、全面?zhèn)魇卺t(yī)學理論知識，但也存在重知識傳授、輕素質和能力培養(yǎng)等不足[1]。從學生的教學信息反饋情況來看，大多數(shù)學生都認為藥理課的課堂氣氛太過沉悶，缺乏互動，激不起學習興趣。從課堂的提問回答情況來看，大多數(shù)學生課前均不預習，課后也不復習，甚至有些學生只在考試前幾周（更有甚者在考前幾天）才開始看書，其學習效果可想而知，對知識的掌握及運用更無從談起，純粹是為了應付考試。總而言之，學生對《藥理學》的學習缺乏主動性是目前我校藥理學教學中迫切需要解決的問題。造成這種局面，固然有學生學習態(tài)度的因素，但教師教的因素也不可忽略。在教學過程中，教師的主導作用與學生的主體性是緊密聯(lián)系在一起的，但我們在教學中存在的問題是過分強調了教師的主導作用，教師“滿堂灌”，學生被動地接受，忽視了學生在教學過程中的主體地位，沒能注意激發(fā)學生學習的主動性。
教為主導是對主體的學的主導；學為主體是教主導下的主體。在“以學生為主體、以教師為主導”的理念指導下，藥理教學應當充分體現(xiàn)學生的主體地位，這樣才能在教學中發(fā)揮他們的主觀能動性。因此，如何引導學生自主學習就顯得非常重要了。
自主學習應當貫穿于課前的預習、課中的學習以及課后的復習，只有這樣學生才能逐步養(yǎng)成探求新知識的習慣。同時，教師要在關鍵的時刻加以適當引導，巧妙點撥。在藥理學教學中應該根據(jù)所學內容，讓學生預先自學，提出問題，由學生回答出來，這樣便于學生掌握知識的來龍去脈，有利于提高學生的思維能力、口頭表達能力和理解能力[2]�；趩栴}的學習（problembasedlearning，PBL）教學法，于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrow在加拿大麥克斯特大學首創(chuàng)[3]。我們采用PBL和LBL相結合的教學方法，對2011級臨床醫(yī)學專業(yè)的《藥理學》理論教學實行改革，力圖充分發(fā)揮學生在學習中的積極主動性，體現(xiàn)其在教學中的主體地位。我們事先將學生分成若干學習小組（5~6人/組），在LBL教學法的基礎上，根據(jù)教材內容，結合大綱要求，選擇重點章節(jié)，安排討論課。課前先將相關問題發(fā)給大家，每組同學課后利用學校的圖書館、網(wǎng)絡等資源檢索資料，以小組為單位進行自由討論，并將討論結果制成多媒體，每小組選一位同學在討論課上進行中心發(fā)言，并接受其他組同學的提問并辯論。教師適時引導學生圍繞教學內容的重點、難點展開點評，并利用課堂的后半部分時間對每組同學的發(fā)言做出點評，根據(jù)學生的課堂總體表現(xiàn)對該小組成員進行評分，最后進行小結。這樣的討論課學生的參與度高，體現(xiàn)了以學生為主體的學習景象。為了順利完成課堂討論，教師根據(jù)教學大綱要求，結合教材內容集體備課，確定以LBL教學法為主的教學內容以及以PBL教學法為主的教學內容。課外時間收集、編輯有價值的病例，所提的問題圍繞課堂教學內容編輯，要求學生獲得的是藥物的臨床應用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發(fā)給學生。設計問題的類型多種多樣，以抗心絞痛藥為例：什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發(fā)病機制是怎樣的；冠脈循環(huán)有哪些解剖生理特點、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些；治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機制；硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項；β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點是什么、其臨床應用有哪些；鈣通道拮抗藥的作用特點是什么、其臨床應用有哪些；硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯(lián)合治療心絞痛的藥理學依據(jù)是什么，有哪些注意事項。
這些問題涵蓋了抗心絞痛藥的關鍵知識點，并通過以下病例討論以加深印象。60歲女性患者，突發(fā)右側肢體麻木，言語不清，于9月4日晚7時入院。入院時體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分鐘，血壓120/75mmHg，神清乏力。檢查頭部及肢體無傷痕，右側肢體麻木，心律整齊，二尖瓣區(qū)有III度收縮期雜音；雙肺底輕度濕啰音；CT提示右基底出血（？）。診斷為風心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg，速尿20mg。5小時后又重復上述液體一組，病人情況穩(wěn)定。9月5日凌晨2點，又增加硝酸甘油10mg，用藥半小時后，病人不停地翻身。3點30分，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，心悸，血壓60/30mmHg，心率33次/分鐘，病情危重，立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油，用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止，心悸減輕，血壓110/65mmHg，呼吸20/分，心率70次/分鐘，休克得到糾正。請學生對硝酸甘油在該病例中的應用做出分析。針對該病例，結合理論課上的相關教學內容，授課教師對討論課教案做了精心的準備。教案設計如下：首先由學生自愿上臺做中心發(fā)言，待發(fā)言的同學病例匯報完畢后，邀請其他同學歸納病例特點，然后中心發(fā)言的同學繼續(xù)介紹他們小組的討論內容。發(fā)言完畢后，教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點，引導學生思考出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當，并請學生換位思考：如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵各小組踴躍發(fā)言，授課教師掌控討論節(jié)奏。待所有小組發(fā)言結束后，授課教師做最后的點評。有了前期理論課的鋪墊，學生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點及使用注意事項。經(jīng)學生自己歸納、總結，指出硝酸甘油起效快捷，停藥作用即刻消失。
靜滴時應根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測情況來調整點滴速度，一般15～30分鐘測量1次，停藥應逐漸減量以免引起癥狀反跳。
患者有惡心、嘔吐、心悸，血壓60/30mmHg，且不停翻身，這就是預兆。通過該病例的分析，學生對硝酸甘油的藥理作用特點及臨床使用注意事項有了更加深入的理解，可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯誤，達到了學好《藥理學》有助于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平的教學預期。經(jīng)過一個學期PBL與LBL相結合的教學方法的實踐，期末的問卷調查顯示，90%的學生認為PBL與LBL相結合的教學方法改變了以往死記硬背的學習方法，病例中貼近“臨床實戰(zhàn)”的內容頗具吸引力，極大地激發(fā)了學習熱情。在病例討論準備過程中，學生從被動接受知識變?yōu)橹鲃訁⑴c進來，理論聯(lián)系實際，既提高了自主學習能力、文獻檢索能力、獨立思考能力、綜合分析能力，也鍛煉了他們的表達能力，對藥物臨床應用問題的理解和認識更加深刻和全面，整體能力明顯提高了。在對藥理學PBL與LBL相結合的教學方法進行教學評價過程中，我們教研組全體教師從發(fā)言情況、辯論程度、內容闡述及資料收集、報告制作等主客觀兩方面對評價標準及內容進行了綜合考慮。此外，中心發(fā)言者將得到一定的加分獎勵，以激勵學生在課堂進行主體發(fā)言，同時對提問的同學給予現(xiàn)場鼓勵及表彰，以激發(fā)他們積極參加課堂討論的熱情。綜上，我們的教學實踐證明，PBL與LBL相結合的教學方法對提高《藥理學》教學質量、促進學生學習積極性、推進醫(yī)學素質教育有著重要意義，這將是今后我�！端幚韺W》教學的改革方向之一。
參考文獻：
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[2]董六一，李維祖，郭巖，等.PBL與LBL相結合的教學方法在藥理學課程中的教學實踐與思考[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（7）：923-924.
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