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肺癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理
【摘要】目的探討肺癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理。方法回顧性總結(jié)28例肺癌合并糖尿病病人的外科治療經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后在糖尿病飲食基礎(chǔ)上均用普通胰島素控制糖尿病,使尿糖控制在“－～ ”,血糖略高于正常水平。結(jié)果無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生,術(shù)后切口感染2例,療效滿意。結(jié)論合并糖尿病的肺癌患者應(yīng)首選外科治療,圍手術(shù)期治療成功的關(guān)鍵是合理應(yīng)用胰島素控制血糖。
【關(guān)鍵詞】肺癌;糖尿病;圍手術(shù)期
肺癌是胸外科的常見(jiàn)病之一。近年來(lái),由于生活模式改變和人口老齡化諸多因素,糖尿病患病率正逐年上升,肺癌合并糖尿病患者的比例也呈上升趨勢(shì)。糖尿病是一種全身代謝性疾�。�1］，是胸外科圍手術(shù)期的一個(gè)危險(xiǎn)因素,術(shù)后發(fā)生切口感染、支氣管胸膜瘺的幾率較大，圍手術(shù)期糖尿病的處理成為肺癌手術(shù)成敗的重要因素之一。本院胸外科于1999年9月～2006年5月共收治28例合并糖尿病的肺癌患者,均在嚴(yán)格控制血糖的前提下施行手術(shù)治療,無(wú)手術(shù)死亡，臨床療效滿意�，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下,重點(diǎn)探討其圍手術(shù)期處理方法。
1臨床資料
1.1一般資料本組28例,男21例,女7例；年齡39～78歲,平均62.5歲。均合并非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)。糖尿病的診斷符合1980年WHO制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：有癥狀空腹血糖≥7.8mmol/L；任意時(shí)間血糖值≥11.1mmol/L；除外其他原因引起的血糖升高。入院時(shí)自訴無(wú)糖尿病史19例,長(zhǎng)期口服降糖藥4例,間斷服藥治療3例,單
純飲食控制者2例。術(shù)前空腹血糖8.3～21.9mmol/L,尿糖 ～ 。其中Ⅰ級(jí)糖尿病患者21例,Ⅱ級(jí)糖尿病患者5例,Ⅲ級(jí)糖尿病患者2例。全組肺癌中鱗癌17例,腺癌11例。
1.2治療措施
1.2.1術(shù)前處理糖尿病患者術(shù)前一定要嚴(yán)格控制血糖，降低術(shù)后感染因素。入院后在糖尿病飲食基礎(chǔ)上使用胰島素治療,根據(jù)降低1mmol/L血糖濃度使用1～2u胰島素計(jì)算；也可加用口服降糖藥物,以獲得平穩(wěn)的血糖濃度，首選為雙胍類降糖藥。把空腹血糖控制在8.3mmol/L之內(nèi),尿糖控制在“－～ ”，即可實(shí)施手術(shù)。術(shù)前3天預(yù)防性應(yīng)用抗生素,手術(shù)日禁食,術(shù)前晚胰島素用量為平時(shí)劑量1/2,當(dāng)日晨為平時(shí)劑量1/3。術(shù)前均給病人補(bǔ)充高蛋白及大量維生素C、B等,以增加病人肝糖原的儲(chǔ)備量。
1.2.2術(shù)中處理糖尿病患者手術(shù)應(yīng)激增加胰島素抵抗，術(shù)中對(duì)胰島素的需要可能有較大的波動(dòng)，須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整，通過(guò)微量泵持續(xù)靜推胰島素,維持血糖8.0～11.1mmol/L，尿糖控制在“－～ ”。應(yīng)盡量選擇對(duì)糖代謝影響較小的麻醉的藥物，例如硫噴妥鈉、氟烷、環(huán)丙烷,不宜使用乙醚和氯乙烷等［1］。盡量縮短手術(shù)時(shí)間,仔細(xì)止血,術(shù)中用抗生素。
1.2.3術(shù)后處理術(shù)后禁食期間繼續(xù)進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并運(yùn)用微量輸液泵,胰島素24h持續(xù)定量輸注,使血糖維持在8.0～11.1mmol/L；也可以監(jiān)測(cè)尿糖,控制尿糖在“－～ ”。尿糖每增加( ),另追加RI5u。術(shù)后必須給足葡萄糖(150～200g/d，按1u/3～4g加入胰島素)。術(shù)后應(yīng)用足量、有效的廣譜抗生素，當(dāng)出現(xiàn)切口感染時(shí)及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。恢復(fù)進(jìn)食攝入碳水化合物在100g以上時(shí),胰島素改為皮下注射或口服降糖藥物治療。出現(xiàn)酮癥者,先區(qū)分是糖尿病酮癥或饑餓性酮癥,前者采用小劑量胰島素注射治療,后者補(bǔ)足糖量。
2結(jié)果
全組中8例行全肺切除,18例行肺葉切除,2例剖胸探查。無(wú)手術(shù)死亡,亦無(wú)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生，術(shù)后并發(fā)切口感染2例,療效滿意，均痊愈出院。
3討論
3.1外科遇到的糖尿病病人約為2%［2］。
肺癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,一般認(rèn)為,肺癌的發(fā)生與糖尿病時(shí)機(jī)體特異性和非特異性免疫功能障礙有關(guān),特別是機(jī)體細(xì)胞免疫功能障礙,免疫功能降低,是發(fā)生肺癌的關(guān)鍵。目前而言,手術(shù)切除仍是治療肺癌的首選方法。盡管開(kāi)胸手術(shù)可加重糖尿病病情，增加了手術(shù)處理的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性［3］，易發(fā)生支氣管胸膜瘺、刀口感染及胸腔感染等術(shù)后并發(fā)癥，但合并糖尿病并不是手術(shù)禁忌證,對(duì)此類病人的手術(shù)治療應(yīng)持積極態(tài)度。筆者認(rèn)為只要無(wú)不能耐受開(kāi)胸手術(shù)的糖尿病并發(fā)癥(如嚴(yán)重心臟病、腎病、腦血管病等),術(shù)前經(jīng)治療血糖控制在8.3mmol/L之內(nèi),尿糖控制在“－～ ”之間者均適合手術(shù)。
3.2圍手術(shù)期處理
3.2.1術(shù)前處理本組入院時(shí)自訴無(wú)糖尿病史19例，因此術(shù)前對(duì)無(wú)糖尿病史的病人應(yīng)把血糖和尿糖檢查作為常規(guī)以免漏診。肺癌的手術(shù)對(duì)心肺功能影響大,因此全面正確掌握病人全身狀況至關(guān)重要,對(duì)這些病人,術(shù)前常規(guī)檢查血糖、尿糖、腎功、肺功能、心電圖,以了解有無(wú)糖尿病所致的器質(zhì)性病變。入院后除行常規(guī)術(shù)前檢查外,需建立完善的糖尿病飲食制度和血、尿糖監(jiān)測(cè)記錄,飲食最好由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室配餐。在糖尿病飲食基礎(chǔ)上使用胰島素治療,以早晨空腹血糖水平計(jì)算晚餐前胰島素用量,早、午餐前的胰島素量前一日早、午餐后2h血糖計(jì)算。對(duì)輕、中度糖尿病患者(空腹血糖
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